学生健康卡和返校健康承诺书10827.pdf

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1、 学生健康卡 学校 年级 班 姓名 性别 出生年月 民族 身份证号码 疫苗接种时间 第一剂 未接种原因 监护人姓名 1.与学生关系 联系电话 第二剂 2.第三剂 户籍所在地 现居住地址 是否出省或前往境外、国内中高风险地区 否 是否接触境外或国内中高风险地区人员 否 是否向现居住地村（社区）报告 健康管理情况 共同居住人员情况 姓名 关系 身份证号码 是否出省或前往境外、国内中高风险地区 否 是否接触境外或国内中高风险地区人员 否 健康管理情况 1.2.3.学生日健康情况监测记录（每学期开学前实行 14 天健康报告）序号 日期 本人 共同居住者 处理（自行处理或到诊所/医院就诊）情况 诊断结果

2、（普通感冒或新型冠状病毒感染的肺炎等）备注（现在恢复状况）是否出现发热、咳嗽、咽痛等症状 是否出现呼吸困难身体乏力等症状 是出现否腹泻等症状 是否出现发热、咳嗽、咽痛等症状 是否出现呼吸困难身体乏力等症状 是出现否腹泻等症状 1 3 月 23 日 无 无 无 无 无 无 2 3 月 24 日 无 无 无 无 无 无 3 3 月 25 日 无 无 无 无 无 无 4 3 月 26 日 无 无 无 无 无 无 5 3 月 27 日 无 无 无 无 无 无 6 3 月 28 日 无 无 无 无 无 无 7 3 月 29 日 无 无 无 无 无 无 8 3 月 30 日 无 无 无 无 无 无 9 3

3、 月 31 日 无 无 无 无 无 无 10 4 月 1 日 无 无 无 无 无 无 11 4 月 2 日 无 无 无 无 无 无 12 4 月 3 日 无 无 无 无 无 无 13 4 月 4 日 无 无 无 无 无 无 14 4 月 5 日 无 无 无 无 无 无 监护人：日 期：2022 年 月 日 返 校 健 康 承 诺 书 本人承诺：本人与共同居住家庭成员过去 14 日内没有到达或途经中高风险地区，没有与确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。以上情况属实，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受治安管理处罚法 传染病防治法和关于依法惩治妨害疫情防控违法犯罪的意见等法律法规的处罚。承诺人：年 班 姓名：电话：2022 年 月 日