妇产医院急诊科规章制度汇编29740.pdf

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1、目录 1.廉洁的行医制度 3 2.请求和报告系统 3 3.急诊科工作制度 4-急诊科检查和分诊系统5 5输血反应治疗流程40 41 1.行医制度不健全 1.恪守医德，救死扶伤，贯彻社会主义人道主义精神，尽职尽责，全心全意为患者服务，任何时候都不以冷酷、硬、推、拉的态度对待患者。2.坚持原则，不利用医生谋取私利，不开具不符合条件的人工处方、人工病假或医疗证明或虚假报告。3.严格执行医疗护理程序，根据病情选择合适的药物和必要的检查，不认真对待小病，开大方，随机检查，会增加患者或单位的经济负担。4.不接受和索取患者及其家属的红包和礼物，不接受患者的宴请。如果不可能，可以通过组织妥善处理。5、按照医院

2、管理规定，严格控制滥用检查等损害患者利益的行为，不以患者名义为自己或熟人开“搭便车”药，“搭便车”检查.不得为促进关系将自费项目改为公费项目，或少收或不收费。6、遵守药品管理法和医院规章制度，不得擅自向患者销售药品或非医疗商品。7、不得擅自在院外兼职或利用业余时间在院外行医谋取私利。8、爱护医院设备、药品等公共财物，不浪费、挪用、损毁，不利用公共财物作人情。9、遵守劳动纪律和医院各项规章制度，坚守岗位，不擅自离岗，不上班办私事。2.请求和报告系统 有下列情形之一的，要及时向有关部门、单位领导报告。1、发生严重工伤、重大交通事故、大量中毒、法定传染病、突发公共卫生事件，必须动员全院抢救病人。2、

3、任何大手术、大器官摘除、截肢、新手术、新疗法或首次应用新技术。3.急诊手术及患者所在单位领导及家属不在场。4.发生医疗事故或严重错误时。贵重设备和贵重药品丢失或损坏，发现批次药品失效或变质。5.治疗有法律和政治问题以及有自杀迹象的患者时。六、重大经济支出报批时。7、补充或修改医院规章制度和技术操作规程时。8、工作人员出差、院外咨询、接受院外任务时。9、参加院外培训，接受来院业务培训人员时。三、急诊科工作制度 1、医院应设立急诊科，24小时全天候开放随时就诊，节假日照常接诊。根据医院职能任务，设置相应科室，医院可为急诊患者提供及时、连贯的药学、检查、医学影像等服务。2.医院副院长要负责和协调医院

4、的应急工作，加强对危重病人的管理，提高危重病人抢救的成功率。提高急诊科能力，使专业设置和人员配置合理，医务人员相对固定，值班医生胜任应急救援工作。3、急诊科配备受过急诊医学培训的专职医生和护士，固定人员不少于60%。各临床科室应选择临床工作3年以上的医生参与急诊工作，轮换时间不少于6个月。实习期间，急诊科医师和护士不得单独值班。见习医师至少应经科主任批准方可参加值班。四、医护管理部门要加强对应急工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。5、急诊科“绿色通道”在入院和手术后畅通，急诊会诊迅速到位。急诊患者应以高度的责任感和同情心，及时、认真、敏捷地救治，密切观察病情变化，做好记录。疑难危重

5、症患者应立即请上级医师诊治或急诊会诊。6、对不应移动的危重病人，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送至病房。立即需要手术的患者应送至手术室进行手术。急诊医师应直接向病房或外科医生报告。7、急诊室各类抢救药品和设备应备齐，随时可用。专人管理，放置固定位置，使用方便，经常检查，及时补充、更新、维修、消毒。8、急诊室工作人员要坚守岗位，做好交接工作，严格执行急诊室规章制度和技术操作规程。要建立各类危重病人抢救技术操作规程和突发公共卫生事件应急预案。9.急诊室应设置医院观察床位，急诊医师和护士负责患者的诊治和护理工作。密切观察病情变化，及时采取有效的诊疗措施。住院观察时间一般不超过三天（72小时

6、）。10、建立突发公共卫生事件应急预案，遇有重大抢救，要立即报告科主任、医院领导亲自参与指挥。凡涉及法律纠纷的患者和匿名人士，在积极救治的同时，应及时向有关部门反映。11.急诊患者不受地区和医院级别的限制。需要转运的急诊患者，必须提前联系转运医院，征得同意后方可转运。4.急诊科预检分诊制度 1、预检分诊室护士必须熟悉业务，责任心强。2.预审护士必须坚守岗位，护士长因故临时离职时必须安排合格护士接替。3.预检护士要热情接待每一位前来就诊的患者，简要了解病情，重点观察体征，进行必要的初步检查，合理分诊。如分诊有困难，可请相关医生协助及时分诊挂号。4、按照“大病优先”的原则，优先对危重病人进行诊疗，

7、对危重病人进行先救后登记。5、对危重病人，在进行抢救的同时，应及时通知相关医务人员进行抢救。6、发生重大工伤事故或聚集伤病员时，应立即通知科室主任和值班医务科或医院，组织抢救工作。涉及刑事、民事纠纷的伤病员，应当及时向有关部门报告。7.掌握急诊科，做好口译，酌情照顾婴幼儿患者。五、急诊室工作制度 1、急救室专为抢救病人而设，其他眼科疾病不得占用，有重症监护流程图。2、所有抢救药品、物品、设备、敷料必须放置在指定位置，并有明显标志。不允许任意挪用或借用。3、药品、器械使用后应及时清洗、消毒，用完的部分应及时补充并放回原处重复使用。4、每班检查一次项目，将班级交到各班，确保项目相互一致。5、无菌物

8、品必须标明灭菌日期，超过一周后重新灭菌。6、每周必须彻底清洗消毒一次，室内禁止吸烟。7.抢救过程中，抢救人员应根据岗位定位，按各种疾病的常规抢救程序进行工作。8、每位患者获救后，主持人应及时进行现场点评和初步总结。6、应急观测系统 1、观察物体：1）病情需要住院治疗，但没有床位，暂时不能转出，允许留院观察。2）不能立即确诊，出院后病情可能发生明显变化者。3）一些疾病如高烧、哮喘、腹痛、高血压等治疗后病情不稳定。4）其他特殊情况，如已确诊但经短期治疗可痊愈，但传染病、精神病患者不得留观观察的。2.留院观察患者应建立观察记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理等情况。观察记录一般在急诊科保存一年。

9、3、观察室环境要干净、安静；床上用品应随时更换；值班护士应及时到病房按医嘱进行诊治；密切观察患者病情，及时发现患者病情变化，及时处理并报告医生，做好记录，及时排除输液失败。4、住院观察时间一般为24小时至7天，特殊情况除外。5、重症患者，值班医生应及时向患者家属说明病情，取得家属的理解，并出具重症通知书，并由家属签字。6、值班医生下班前对患者进行检查，记下班次记录，到床边交班。7、对可以出院的患者，值班医生应酌情服药并详细说明注意事项，并在急诊病历和观察记录中做好记录。七、应急处理系统 1.急诊科安排日常门诊人员。值班人员必须坚守岗位，随时待命，确保随时待命。急诊科确保 24 小时畅通无阻。2

10、、接待来访时，应询问来访地点及基本情况，并作详细记录。门诊班必须在接到通知后5-10分钟内出来。3、患者到达门诊现场后立即进行检查，并进行相应处理。对病情特别危重或不宜搬家的患者，应就地抢救，待病情稳定后再押送。护送期间，应密切监测病情变化。患者到达医院后，应协助急诊医师进行治疗，做好病历书写和轮班工作。4、参加大量伤员急救探访时，服从急救现场指挥，配合其他医院急救人员共同做好抢救工作。5.救护车、医疗包、药品和设备必须保持完好无损，随时待命。每天的班次必须一一计算。八、涉及法律问题的伤病员处理办法 1.对因刀枪伤、杀人、交通事故、打架等涉嫌法律问题而受伤的伤病员，医务人员要贯彻人道主义精神，

11、积极救治，同时要强化观念。法律制度，提高警惕。2、预检分诊护士应做好详细的分诊登记，并立即向保安部门报告。病历的书写要尽量做到真实、准确、清晰，检查要全面、仔细。.3、出具诊断证明要实事求是。不要随便就医疗工作以外的问题发表意见。4、如果是昏迷病人，必要时请保安部门与押运人员一起检查财产。如果有家属在场，应交给家属。.5、如果吸毒者是病人，必要时必须留下病人的呕吐物和粪便，送毒物鉴定。六、涉及法律问题的伤病员在逗留期间应当由家属或公安人员陪同观察。九、突发公共卫生事件应急预案 一、急诊科全体工作人员服从院内突发公共卫生事件领导小组的统一领导。2、科室有普通医务人员。要求普通医务人员保持畅通沟通

12、，出城时必须向科主任和护士长报告。三、值班人员接到突发公共卫生事件报警后，应立即向值班医务学院报告。4、科主任、护士长按照领导小组的指示安排科室医务人员，科室医务人员必须无条件服从科主任或护士长的临时安排。五、急诊科的任务：1)派救护车到救灾现场寻找和抢救伤员；对伤害进行分类和分类；现场急救（根据伤势不同给予不同处理）；伤员的运输和疏散。2)为被送往急诊科的患者提供住院治疗。10、应急观察室工作制度 1、对不符合住院条件，但仍需根据病情观察，必须就地抢救的患者，可留在观察室观察治疗。2.入住观察室的各类病人，应由各科室急诊医师密切观察和治疗。所有此类患者必须建立正式病历，做好医嘱，随时记录病情

13、和治疗过程，观察不超过三天。3、对观察患者，急诊医师早晚进行查房，病情严重随时会诊。必要时应请上级医师指导。疑难危重病例应及时上报上级医师检查，及时修订诊疗方案。4、急诊室值班护士随时主动为患者进行检查，按时进行诊疗，并及时记录和反映情况。5、值班医务人员发现病人时应观察病人的临时变化，并在床边观察，以免耽误病情。6、严格实行轮班制，坚守岗位，确保患者得到及时救治。11.救护车使用系统 1、救护车是专门用于抢救和运送病人，以及用于采血和送住院病人回家的。2、司机应轮流值班。救护车一般由急诊科出动，特殊情况必须由医院办公室出动。3、值班救护车一般停在绿色通道入口处，做好维护保养和必要的消毒工作，

14、确保及时安全使用。4.建立车辆出境登记。每次车辆离开时，驾驶员应清楚登记并签署出发地点、行车时间、到达时间、到达医院时间、公里数、油耗等信息。5.救护车按救护车外出收费标准收费。12.危重病人绿色通道系统 一、开通绿色通道的目的 为认真贯彻落实“三个代表”重要思想，把人民群众的利益放在首位，确保危重病人得到有效救治，提高危重病人抢救成功率，最终达到提高人民群众生命质量的目标。健康。2、医院绿色通道围护结构 1)心肺骤停 2）各科室发生直接危及生命的急危重症（如各种原因引起的休克、昏迷、重度中毒、重度复合伤、大出血、严重心肺衰竭等）。3）110、120、122派出病情较重、无家属陪同的患者。三、

15、医院绿色通道措施 符合医院绿色通道的患者来院就诊后应采取以下措施：1）入院后立即打开静脉通道，监测生命体征。2）及时传呼相关临床和医疗技术人员。3）重症患者抢救、检查时应由医生或护士陪同，并在处方、检查、血液及辅助检查、优先缴费、优先检查和治疗的申请表上加盖绿色通道印章。4）及时邀请上级医生和多学科会诊，必要时通知值班和医院应急救援队。需要住院或手术的患者，应及时与相关科室联系，由医生或护理人员接生。13.病历书写系统 一、病历书写的一般要求：1）所有病历用钢笔（蓝色或黑色墨水）书写，力求字迹清晰，用词规律，字句通顺，标点正确，字迹工整整洁。如果有药物过敏，一定要用红笔标注。病历不得涂改、填写

16、、剪切、粘贴，由医生签名。2)所有症状和体征必须使用医学术语而不是俗语。3)所有病历均应以中文书写。如果没有病名或个别名词的正确翻译，可写原外文名。药物名称可以用中文、英文或拉丁文书写，诊断和手术应根据疾病名称和手术分类填写。4)简体字按照国务院颁布的简体字总表书写。5)计量单位均为法定计量单位，书写时使用国际符号。6)日期和时间以 24 小时格式书写，例如1999年7月30日16:52。7)病历每一页都应填写患者、医院号和页码。所有检查表和记录应清楚填写，性别、住院号和日期。2、门诊病历书写要求：1）主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象、治疗意见等应记入病历，并由医生全名签字

17、。2）首次就诊必须进行系统体检，3个月以上复诊应进行全面体检。3）重要的检查和检测结果应记录在病历中。4）每次诊断和治疗后都会做出令人印象深刻的诊断。若与前次诊断相同，也应写为“同上”或“同前”。如果两次都不能确诊，应提及上级医师或全科医生的会诊，并详细记录会诊内容及未来诊断计划，以备后续会诊时参考。5)病历和各种检验单的补充页，检验单上的年龄、性别、日期、诊断和用药应逐项填写。年龄要实事求是，“诚”字不准。14.处方书写系统 1.医师处方权，科室负责人提出意见，经医学科审核，报业务主任批准，办理手续，留字在药学部.2、药师不得擅自修改处方。如果处方有误，应在修改后通知医生。药剂师有权拒绝配发

18、不符合处方的药物。三、有毒、麻醉、限用药品的管理，按照毒、麻醉、限用药品管理制度和国家麻醉药品管理规定执行。主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师，经院长批准，可授予麻醉处方权。4.处方项目必须填写完整，用药无误，医生签全名配方，药品价格必须签字或盖章。物品不齐全、字迹潦草、签名不清的，药师有权拒绝配药。5、普通处方药以三天为限，部分慢性病或特殊情况可酌情加量。处方当日有效，过期后医生必须更改日期重新调配。6.医师不得为自己及其直系亲属开具处方。7、药方严格控制处方。药房工作人员对照签署的样品卡，按照分类分组权限严格执行处方。不得越权。8、药房每月对全院处方进行检查分析。如有重大错误

19、，应及时报告并解决。9、处方一般用签字笔和圆珠笔书写，一式两份。字迹必须清晰，不得涂改。如有改动，需由医生签字，改动内容一般用中文和拉丁文书写。紧急情况写有紧急特殊处方。10、药品、试剂的名称和用量应以中国药典及卫生部和省级主管部门颁布的药品标准为准。如果由于医疗需要必须超过剂量，医生必须重新签署剂量才能分配。国家未规定的药品名称，可以使用通用名称。11、处方药数量；全部用阿拉伯文字书写，剂量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；单元;注射剂装在棒和瓶中，并标明容量和（或）剂量；总量应标明数量和单位，溶液不标明内容物浓度，以瓶为单位，标明数量。12.普通处方保存一年，药

20、物麻醉处方保存三年，麻醉处方保存五年。当它们到期时，请主管批准销毁它们。13、医师处方药由本人签字，不得代为签字，不得在空白处方上预先签字，交给无处方权的人员。一经发现，将严肃处理。14、药师（学者）有权监督医生科学合理用药。对违反规定、乱开处方、滥用药物的，药师有权拒绝配药。情节严重的，应当报卫生部门检查处理。15、药学人员和医技科人员不得开除专业用药以外的处方。在特殊情况下，报业务主管批准后，方有权规定。15.医嘱系统 1、医嘱一般在上班后两小时下达，要求清晰明了。转录和校对必须准确，一般不得更改。如需更改或取消，须用红笔填写“取消”二字并签字。临时医嘱应清楚地向护士解释。医嘱必须按时执行

21、。医嘱的书写、执行和取消必须签字并定时。2.医生写完医嘱后，需要再次复查。护士必须在执行可疑命令之前对其进行调查。除抢救或手术外，不得下达口腔医嘱。发出口腔医嘱时，护士需要再次背诵。每个订单通常只能包含一个内容。严禁草率医嘱不看病。3.护士必须每班检查医嘱，夜班当日检查医嘱。护士长每周组织一次全面检查。医嘱抄录整理后，必须由他人核对后方可执行。4、手术和分娩后，应停止术前和产前医嘱，重新打开医嘱，分别复制到医嘱记录单和各执行单。5、所有需要在下一班执行的临时医嘱，均应在护士值班记录上明确说明并注明。6、当医生没有医嘱时，一般不允许护士对病人进行对症治疗。但在危重病人紧急抢救的情况下，如果医生不

22、在，护士可以暂时对病情进行必要的治疗，但应做好记录并向住院及时向医生报告。7、试用期内的医嘱必须经上级医生签字后方可执行。8、每月25日为医嘱重组日（若为周日，可提前或推迟1天）。16、差错及事故登记报告处理制度 1.医疗科、护理科、医技科要建立医疗差错、事故登记、讨论、报告制度。科室护士长或指定人员应当登记差错、事故过程、原因和后果，必须及时、准确，及时组织讨论和总结。2.发生医疗差错、事故或可能构成医疗差错或事故的事件时，当事人应立即向部门负责人报告。科室负责人应当及时向医疗科或护理科报告。发生重大差错或医疗事故后，应立即组织应急救援，并向医疗科室和医院领导报告。对重大事故，要做好后续工作

23、。当事人及其部门应当主动填写错误登记表或者医疗事故登记表。3.错误或事故发生后，如不及时（立即）报告，或故意隐瞒，事后发现应按情节轻重处理。4、发生差错或事故后，医务科护理部及其他相关部门应认真调查事件的详细过程，必须在值班或当时完成调查过程（包括讨论），并准确尽快得出科学结论。医院应当按照有关规定处理，并向上级卫生行政部门报告。5、在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，医疗科室和护理科应当有专人保管相关病历资料。6、为查明事故和医疗纠纷的原因，必要时，医疗科、护理科将及时向死者家属提出尸检要求，并书面提出要求，并由家属书面答复。拒绝、延误尸检影响死因判断的，拒绝、延误尸检的一方应当承担责任

24、。为保证尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季节不超过24小时，冬春季节不超过48小时。7、查明情况后，医院及科室将向家属及单位作出详细说明。任何人不得随意向家属和单位解释。必须严格遵守医疗防护措施。8、各部门要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效预防和避免重大差错和事故的发生。17.医疗缺陷管理系统 一、缺医少药管理制度 凡是违反医疗质量标准、诊疗规范、操作规程和常规的问题，都可以称为医疗缺陷。医疗缺陷的范围很广，可以发生在整个医疗护理过程中，涉及医疗管理、诊断、治疗、手术、护理等。要控制医疗缺陷的发生，只有有效控制可能的医疗缺陷，才能最大程度地保证医疗质量。为有效预防或减少医疗缺陷的发生，特

25、制定本管理制度。（一）加强医德教育 1）医院各级领导要把医德教育和完善医德医风建设列入重要议程，认真贯彻落实医务人员职业道德。2）科室主任要以身作则，从思想上重视医学工作，经常根据本科生工作实际情况开展医德医风和医学教育，树立“以病人为中心、以质量为中心”的理念，努力提高服务态度。病人服务。（二）加强医疗技术管理，防止微观化、渐进性 1）完善规章制度，明确各级人员的职责，制定合理的技术操作规程和质量标准并严格执行，努力改变不按规定办事的不良习惯。是预防医疗缺陷的重要保障。2）加强医生病历书写、病种质量管理和手术规范化，严格执行外科分级管理办法和分级标准和三级查房制度等规定。3）严格按照中华医学

26、会临床技术操作规程，医务人员在医疗工作中要严格执行。4）加强青年医务人员“三基”培训，练好基本功。5）抢救危重病人、重大手术，就新技术和疑难危重病例进行研讨，分管领导和医疗科室要亲自到场，及时解决问题。（三）抓住关键和薄弱环节，着力预防 1）危重症患者是医疗安全的重点。医疗部门要深入开展检查，协调对此类疾病的诊治工作。接受治疗的医师应将诊治情况向科主任或上级医师报告。需要全院会诊的，由科主任向医疗科报告，医疗科负责组织全院会诊。2)外科、妇产科、急诊、儿科是医疗事故和医疗事故发生的高危科室。要着力加强管理，提高预防意识。3）节假日，医护人员注意力不集中，容易放松警惕，工作繁忙时出错率高。应及时

27、提醒或采取必要措施，防患于未然。（四）做好医疗差错管理工作，对发生的差错，有关部门要认真组织讨论，查明原因，吸取教训，制定防范措施 1）严禁跨学科、跨学科收治患者。当患者诊疗涉及多个科室时，必须认真落实“首诊负责制”和协作精神。2）严格管理新技术临床应用。新技术上市前，临床科室必须填写申请表，经科室主任审核，经医院主管主任或医疗科室批准后方可实施。3）完善差错和事故报告制度，严格检查查处，严肃处理，与奖金挂钩。对隐瞒不报或者屡犯错误的，应当依法处理。2.医学缺陷周长说明 医疗缺陷包括医疗差错、医疗事故等。(1)医疗差错 在医疗工作中，由于工作人员没有遵守制度和常规，造成医疗差错，但没有对患者造

28、成严重不良后果，不构成医疗事故，属于医疗差错。体检时遗漏重要体征或记录不符，影响诊断或治疗的。病程记录不能及时反映疾病的变化，影响刀病人的诊断、治疗和预后。上级医师的指示和命令没有执行或执行不正确；没有上级医师记录或者记录不及时的；或者上级医师向下级医师报告未按规定办理的。对患者使用了错误的医嘱和处方（包括药物名称、药物、剂量、部位、用法等），没有造成严重后果。各种检查和治疗不按常规操作进行，增加了患者的痛苦或影响了患者的检查结果。入院记录、再入院记录或多次入院记录未在患者入院后 24 小时内完成；出院后24小时内未完成出院记录；死亡记录未在患者死亡后 24 小时内完成；，救援结束后6小时未记

29、录。误将异物留在患者体内而无严重后果者。手术中不慎伤及其他脏器，及时救治未造成严重后果。如果手术通知是给错床或错病人的，病人已经被送进了手术室，及时纠正的已经找到了。麻醉选择不当、用药错误、麻醉过量，及时纠正后无不良后果。麻醉操作不当及其他组织损伤不构成意外。硬膜外麻醉后忘记拔管，将患者送回病房者。(2)医疗事故 医疗机构及其医务人员在医疗活动过程中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗和护理规章制度，造成患者人身伤害的事故。擅自离开，延误诊治和有效抢救时间。不积极抢救危重、急危重症患者，随意转院或科室，延误有效抢救机会。对不能诊治或技术操作不熟练的疑难病，不得请示上级医师，不得听从

30、上级医师的指示，或按规定及时处理上级医师的报告.操作中违反操作规程，开错部位，挑错器官，损伤其他组织器官，或将器械、纱布等异物留在患者体内的。助产时不仔细观察分娩过程的进展，违反了助产的原则和操作程序。麻醉中选择了错误的麻醉方法、位置、错误的麻醉剂、错误的麻醉剂量。未执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，造成严重感染或交叉感染。用于诊断和治疗的药物违反禁止或过敏测试规定。在药房工作中，开错方、开错药、标注错用法用量。护理工作违反检查制度和技术操作规程，不按时交班，或不听医嘱，护理有误。检查、病理、理疗、放射、同位素等检查治疗工作不负责任，出现差错，直接影响及时准确诊治。行政和后勤系统管理混乱，常

31、用急救药品和物质配备不足，设备等设施维护不善，直接影响及时准确救治。3、医疗缺陷登记、报告和处理制度（一）各级医务人员要以高度的责任心，严格执行各项规章制度和临床诊疗程序，防止差错和事故发生。（二）院、处要建立差错和事故预防措施和登记工作，及时登记发生差错、事故经过、原因和后果。部门负责人及时组织座谈，总结经验，吸取教训，提出整改措施，杜绝重蹈覆辙。（三）发生严重差错或事故后，应积极组织抢救措施，减少或消除因差错或事故造成的不良后果，并遵守 医疗事故处理规定 和 重大医疗过失和医疗事故报告的规定系统”。上报程序分步上报。（四）发生重大差错或事故后，及时做好各项相关记录，并在规定时间内完成病历。

32、造成事故的病历资料、病人标本、检查报告、药品设备等应当妥善保管，不得擅自涂改、毁坏。，如需封存，由医患双方共同对实物进行封、开封，并通知质检室参与，实物由医院保管。（五）差错事故发生后，应根据其性质和情况，组织医院学会或相关人员进行讨论，提高认识，吸取教训，改进工作，确定事故性质，并提出处理建议。（六）部门或者个人发生错误或者事故，不按规定报告、故意隐瞒，后被领导或者他人发现的，必须根据情节轻重处理。（七）为查明真相，关注部门和当事人的意见，可以允许公众参与讨论，也可以允许个人发表意见。领导决定行政处分或者经济补偿时，应当开展思想工作，达到教育目的。（八）院系两级要定期组织分析差错和事故原因，

33、提出预防措施。（九）已经发生的医疗事故，按照医疗事故处理条例的有关规定处理。（十）已处理的医疗纠纷和事故案件材料应妥善保存、整理、装订，年终纳入医院档案。18.出入院制度 1.门诊或急诊医师根据病情决定患者住院治疗。门诊医师应与住院部、病房联系，酌情安排患者入院。患者凭住院证明办理住院手续。2.住院时应登记患者的联系人、住址、住址。入院后，医务人员应主动热情接待和介绍住院制度和病房相关制度。3、危重病人需要立即抢救的，可直接入院治疗或手术，同时办理手续。4、住院部建立病房住院名单，负责办理相关住院手续。5、轻症入院者，可自行办理入院手续，进入病房。如患者情况危急，急诊或门诊医生或护士将护送至病

34、房，并详细说明相关事宜。6.主治医师或主治医师决定出院并告知患者出院后应出具休息证明并说明出院后注意事项，并提前通知住院部办理出院手续。病房护理人员应凭单出具出院证明，对患者住院期间使用的医院物品进行清点、收缴。7、如患者自动出院，应在病历中明确记录，并告知患者家属预后情况及医院对事故的责任。应当出院但不愿出院的，应当通知有关部门接回或者由医院送回。19.知情和知情的对话系统 1、患者入院或进行各种检查、治疗、手术时，医务人员应遵循正确、真实、准确告知的原则，说明患者病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等。.用简单的语言。及时告知患者或其家属，并及时回答他们的咨询，但要避免给患者带来不良后果。2

35、.患者入院时，接收护士应告知患者住院须知、注意事项、诊疗顺序、规章制度、护士责任和护理职责。主治医师应告知患者目前的情况、初步诊断、目前需要做的检查、可用的治疗方案和方法、对要实施的方案和方法的评价、影响因素和注意事项从而影响疾病的结局。3、治疗过程中，应定期向患者报告入院后的各项检查结果、进一步治疗方案、用药情况、副作用、注意事项、病情变化等，并记入病历。4、改变治疗方案时，需要在治疗过程中改变治疗方案和方法。应及时将变更原因和依据告知患者，并征得患者同意。5、外伤诊治前应明确名称、方法、目的、必要性、风险（并发症、意外损伤后果）、风险防范、手术医师、时间、手术需患者注意的事项。详细告知患者

36、及家属，并签署知情同意书。6、特殊用药、大面积检查、输血前应告知患者或家属其目的、适应症、副作用、费用等，并征得患者或家属同意。7.患者出院时，必须告知患者目前的健康状况、出院后的注意事项、用药、饮食及复查时间。八、残疾人、能力受限人员和特殊情况患者住院时应特别告知其家属或监护人，并要求其做好住院监护和监护工作。语言清晰，注意说话方式和态度，耐心、体贴、关怀，态度和蔼可亲，语言温和，避免恶性刺激，注意告知的艺术和效果。9.要正确处理知情同意与保护性医疗制度的关系，体现人性化的知情同意，根据患者不同心理素质和疾病区别对待。在告知患者家属的同时，也要注意保护患者的隐私权。10.由主管医师和护士进行

37、患者的告知和交谈、一般入院和诊治工作；特殊诊疗、用药、检查等由主管医师和主治医师进行；关键、严重、困难和重大的操作由部门主任执行；如果有争议的倾向，通知对话必须有医务人员参加。20.患者知情同意签名系统 1、患者知情同意书的签署是患者或家属（代理人）在知情同意的前提和条件下，对特殊诊疗操作、处置、承诺或同意所作出的承诺或同意的声明。医护人员。不同程度履行了医疗行为不良后果告知义务和医务人员关爱义务。2.在诊疗活动中，对患者进行手术治疗、特殊检查或治疗、尸体解剖等，应当实行签字同意制度。在以下情况下应签署同意书：各种手术和麻醉；具有创伤性、危险性并可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者的特殊体质

38、或病情危重，可能给患者进行检查和治疗（如输血治疗等），带来不良后果和风险；临床试验检查与治疗；可能给患者带来较大经济负担的检查和治疗收费；对死因有异议的，需要进行尸检；其他经患者（或相关人员）同意后需要证明的事项。3、知情同意条款应当完善，意思正确、真实、准确；字迹要整齐，形式要合法。内容包括：项目名称、目的、适应症、风险（可能发生的事故、并发症和不良后果）、预防措施、患者描述、患者及相关人员签名、日期和时间、医生签名。4、第一个符合条件的签字同意主体是患者本人，只有患者本人才有权处置自己的身体，所以同意书的签字应为：患者为完全行为能力人时，患者本人或其授权代理人；患者为无行为能力人或受限制人

39、时，由其监护人，即法定代表人或近亲属或相关人员签字（注：近亲属为配偶优先，其次为父母、子女、兄弟姐妹、堂兄弟姐妹、堂兄弟）；手术过程中计划的变更，如病情允许，应由委托人签字；抢救行动中，如无法获得患者意见，且有家属或相关人员在场，主治医生应提出处置方案，经医疗科长或主管负责人批准后实施。.5.主治医师或上级医师应使用通俗易懂的语言，如实、准确地告知患者及其家属手术的名称、方法、目的、必要性、风险（并发症、事故等），特殊检查和治疗。及各种损害结果）、风险防范、手术医师、时间和要求，然后才允许患者签署并同意知情同意书。6.签字谈话必须由医院的负责医生进行。手术签字谈话需有二级医师参加。对于关键、严

40、重、困难和重大的操作，部门主任将进行签字谈话。21.医务人员履行告知义务制度 根据国务院医疗事故处理条例第十一条：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，应当如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险等，并及时回答他们的询问”。医务人员要认真履行告知义务，提高法律意识，依法行医，遵守法律法规。医务人员应当在整个医疗过程中履行信息披露义务。这是法律赋予医务人员的义务，也是举证责任倒置的要求。它是沟通医患关系的重要方式，也是减少医疗纠纷或医疗事故的重要措施。医务人员必须严格执行。例行通报文件属于解决医院共性问题的通报。其中大部分是固定模式，概述如下。通知方式可根据不同情况选择，如住院指导、急诊指导、缴费通知

41、、患者授权书、拒绝就医同意书、住院出院责任书、入住重症监护室（ICU）通知、危疾通知、同意自动出院或转院、出院证明、死亡通知等。医疗是行为告知方面的文件，属于告知患者病情、治疗或手术计划、风险、特殊检查或特殊治疗（放疗、化疗、干预）等内容，以及知情同意书是否接受治疗或手术更为重要。极大的灵活性需要各个科室的医生根据不同情况填写。手术知情同意书 麻醉或镇静知情同意书 产科知情同意书 产科手术同意书 眼科植入物、近视激光治疗同意书 介入检查（手术）知情同意书 化疗知情同意书 放射治疗知情同意书 同意侵入性治疗、程序（包括手术）试验药物知情同意书 大手术申请同意书 新技术和科学研究的知情同意书 药物

42、相关副作用可在知情同意书中告知 其他不包括在内的，如不远处的门诊住院、各种辅助检查的复查等，可记入门诊病历或住院病历，必要时由患者或近亲属签字。特殊患者手术同意书（如无家属陪同的急诊手术），由医院负责人或者委托医疗科室负责人签字。22.无菌操作系统 1、进行无菌操作时，要明确物品的无菌区和非无菌区。2、进行无菌操作前，戴上帽子、戴口罩、洗手、擦干双手，注意空气和环境的清洁。3.拿起无菌物品必须使用无菌镊子。4.在无菌操作过程中，所有未消毒的手和手臂不得直接接触无菌物品或将物品带出无菌区域。5、无菌物品必须存放在无菌袋或无菌容器中，不可暴露在空气中太久。无菌物品和非无菌物品应分开放置。无菌包装一

43、旦打开，不能视为绝对无菌，应尽快使用。取出的无菌物品即使不使用也不能放回无菌容器中。6、无菌袋应按消毒日期顺序放入固定柜内，保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置。经常检查无菌袋或容器是否过期，用料量是否合适。7.无菌盐水、碘酒、酒精或戊二醛的容器和溶液罐应每周消毒两次。容器敷料，如干棉球、纱布片等，应采用小包装。一经开封，仅24小时，过期后重新消毒。23、消毒药品和设备管理制度 1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌设备进行监督管理。2.医院感染管理科（室）按照国家有关规定，对拟采购的消毒灭菌药品的资质进行审核，具体负责采购、储存、使用的监督检查工作。医院消毒杀菌药品。和指导。3、医院感

44、染管理部负责对消毒灭菌医疗器械进行抽查，发现问题及时向医院感染管理委员会报告，提出改进措施。4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药品采购的批准意见进行采购，按国家有关规定核对所需文件，监督采购质量。5、医院必须建立消毒灭菌医疗器械采购和进出境登记制度，并有专人负责。6、医院自备消毒剂时，应建立消毒剂使用登记簿，登记制剂浓度、制剂日期、有效期、操作人员等，并严格按照无菌技术操作规程和所需浓度进行配制 7、医院使用消毒设备时，还应建立使用登记册，对消毒对象、消毒时间、操作人员及定期消毒效果监测结果进行登记检查。8、使用部门应严格遵守消毒灭菌设备的使用、方法及注意事项；掌握消毒灭

45、菌设备的使用浓度、制备方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染。管理科。9、医院禁止使用过期、陈旧、未经认证的消毒灭菌医疗器械。24、合理使用抗生素 1、严格掌握抗生素的适应症和禁忌症，以及药物的配伍禁忌。根据药敏试验，应选用敏感、毒副作用小的抗生素。2.严格掌握和控制预防性抗生素的使用。使用过程中应注意监测其耐药性变化，密切观察菌群失调迹象 3.尽量减少抗生素的不当使用及其依赖性。4.已确定为病毒性疾病或疑似病毒性疾病者不使用抗生素。5、发热原因不明，在病因诊断未明确前，不得使用抗生素，以免影响典型临床症状的出现和病原体的检测。对于细菌感染特别严重的患者，抽血培养后，可

46、选择抗生素。6.尽量避免皮肤黏膜等外用抗生素。抗菌药物的局部应用导致产生耐药菌株，引起皮肤过敏反应。尤其是青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等不宜使用。必要时可使用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶等。7、抗生素的联合使用必须有严格的适应证。抗生素联合使用应能达到协同或相加作用，达到减少剂量、减少副作用、减少或延缓耐药菌株产生的目的。无根据的组合药物，尤其是那些具有不相关和拮抗作用的药物。联合用药的适应症为单一抗生素无法控制的严重感染（包括败血症、细菌性心包炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、难治性感染以及需要长期用药预防细菌耐药的感染。正在发生。一般以双联用为宜，-酰胺类与感恩甙类应联合使用。8、抗生素的选

47、择要严格控制适应症 应根据细菌培养和药敏结果选择毒副作用较小的抗生素。尽量避免使用广谱抗生素，以防宿主自身药群失衡，产生耐药菌株。对于感染特别严重者，可根据临床估计的病原菌选择抗生素。新生儿、老年人、孕妇及肾功能不全者慎用抗生素，酌情调整剂量。9、使用抗生素要注意配伍禁忌，合理用药。经络滴注过程中，会出现抗生素、抗生素与激素、维生素和血管活性药物的不相容和相互作用，影响抗生素的生命力，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间和方法取决于它们的血药浓度和副作用。10、药学部门应定期统计各科室抗生素用量和使用种类。部分抗生素按规定实施限制使用，根据我院常见病原菌耐药谱调整用药，确保抗生素生命力，减少耐药

48、菌株产生。11.严格控制抗生素的预防性使用。禁止无针对性地使用广谱抗生素作为预防感染的手段。不必要的预防性使用抗生素。风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，以防止感染性心包炎的发生。脑膜炎流行期间，为减少携带者数量，如果不能使用磺胺类药物，可以考虑使用抗生素。手术预防用药 抗生素的预防性应用主要用于组织损伤严重、手术时间长、术中疑似细菌污染的手术。对于身体虚弱、免疫力低下、易发生院内感染的患者，术前预防可提高术中抗生素的血药浓度。一旦发生细菌入侵，就可以得到有效控制。12、一般感染情况下，应使用抗生素直至体温正常或症状消失72-96小时。对于用抗生素治疗的急性感染患者，如果用药

49、72小时后临床效果不明显，应根据药敏结果选择其他敏感药物。.13、为防止抗生素过敏反应的发生，在使用-酰胺类、青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问是否有过敏史，并做皮试。除非氨基糖苷类有特殊特性，使用前一般不进行皮试。25.医务人员职业保护工作制度 1.医务人员预防医院感染的防护措施应遵循标准预防原则。凡是他人的血液、体液及被血液、体液污染的物品，均视为传染性致病物质。当医务人员接触到这些物质时，必须采取措施。保护措施。2、医院提供针对性和必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。医院感染科负责对全院工作人员进行职业接触和防护知识培训。3、医务人员接触致病物质时，应采取以下防护措施，严格遵守操

50、作规程：1）医务人员在进行可能接触患者血液、体液的诊疗、护理等操作时，必须佩戴手套。手术结束后，脱下手套后立即洗手，必要时进行手部消毒。2）在操作过程中，每当手套因任何原因撕裂或损坏时，应立即脱下手套，洗手，并在操作前更换手套。3）在诊疗和护理操作过程中，当血液、体液可能溅到医务人员面部时，医务人员应佩戴手套、防渗口罩、护目镜；医务人员身体存在污染风险时，还应穿着具有不透水性的隔离衣或围裙。4)医务人员手部皮肤如有破损，在进行可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时，必须戴双手套。4、在侵入性诊疗和护理操作过程中，医务人员应保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等尖锐物体刺伤或划伤