科室医疗质量与安全管理工作会议记录2056.pdf

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1、*医院*外科 医疗质量与安全管理小组月度会议记录 会议时间：2012 年 8 月 16 日 17:00 会议地点：16 楼外科示教室 主持人：*主任 参加人员：医师：*主任医师 护士：*护士长、*主管护师 会议主题一：上月科室重点工作总结回顾 上月我科重点工作为手术安全核查制度和手术风险评估制度。8 月 6 日我科在 16楼外科示教室组织了手术安全核查制度和手术风险评估制度的学习、培训与病历抽查分析。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查制度和手

2、术风险评估制度也是“患者十大安全目标”的内容，因此属于科室质量与安全管理的重点内容。在抽查的20 份手术患者在架病历及归档病历中，均有手术安全核查和手术风险的记录，执行较好，这也是丙级病历的一票否决内容，因此所有病历必须符合要求。但也有不足待改进的地方：例如开始执行手术核查的时候，少部分病人是由先到手术室的研究生或进修生完成的，而本院手术医师到手术室时病人已经准备开始麻醉，进行审核时间较短，因此我科规定凡手术病人必须由本院手术医师与麻醉医师、手术室巡回护士完成，研究生及进修生不得完成这一过程，防止手术差错发生，保证医疗安全，防止医疗事故。会议主题二：上月我科医疗质量与安全考核指标汇总：会议主题

3、三：科室核心制度与医保执行情况抽查通报 核 心 值班与交接班 危重病人的床旁交班做得不规范，交班本上新病人的交班不全面，描述过于笼统。交班本上没有接班者的签字，夜班交白班缺乏书面记录。医 疗 制 度 执 行 情 况 三级医师负责制 8 月因休假各医疗小组医务人员调动重新分配，以医疗组长、稍低年资副主任医师或者主治及住院医师分为三级，执行三级医师负责制。病例抽查 484107，483784 高淑彬入院录缺职业及工作单位记录，484788 病程记录已打印无签字。会诊 485630 段幼文，缺乏会诊后的处理情况病程记录说明。疑难及死亡病例讨论 8 月，科内按惯例，进行疑难病例讨论，病例为，住院号：4

4、80097，讨论目的为左足坏死平面上移且伴恶臭，须行手术治疗，讨论手术方式。讨论情况的记录有欠缺，缺少主任的发言意见，不能特别准确的反应医务人员的意见。死亡病例为住院号为 482401，死亡原因分析没有单独写明，以后应注意单独罗列重点讨论内容。三级医师基本能按三级医师负责制开展查房等日常医疗活动，各种记录基本能每天完成，但是，下级医师对上级医师的意见把握及记录书写，稍有欠缺，需要加强各级医师间的沟通。8 月运行病历中基本有危急值记录或者分析不够详细，没有说明处理或者未作的出来的理由。，但病重病危的医嘱下达时间不够及时，除家属强烈要求放弃抢救者（均有沟通签字）外，均按制度加强护理及组织抢救工作

5、危急值报告及应答 8 月运行病历中基本有危急值记录，但病程记录缺乏原因分析，或者分析不够详细，没有说明处理或者未作的出来的理由。平均住院日管理 8月的平均住院日为10.5天，比6月增加了2.4天，比我科计划值高的 1.5 天，这与病人入院数减少，感染病例增多有关，应制定相应的处理对策。超过 30 天住院 患者管理 8 月的超长住院时间的患者人数有5 例，与 7月收入的患者以感染患者为主有关，抗感染治疗周期长，治疗难度大，可能是我科本月超长住院时间患者人次多的主要原因之一。危重病人管理 8月科室的危重病人较6月有所增加，病重病危通知等均及时与家属沟通签字。医院感染 8 月未发现院内感染患者，情况

6、较好。但需要继续加强对医院内感染的预防和控制，保持目前的良好势头。手术病历质量 8 月的病历抽查，病例 485285，手术审批书未及时签字，48450 手术前沟通记录患者或家属未签字。刘业明 478544 术前讨论内容空洞，无手术替代方案及高值耗材选择方案，484761 手术记录书写不及时，并需加强对各种记录完善的质量。医保 执行 经医保办抽查，我科在身份核实及自费药物的签名执行情况良好，说明之前经全科重点学习、培训和抽查改进后效果显着。会议主题四：质控会重点讨论内容及总结 质 控 会 重 点 讨 论 内 容 疑难死亡病例讨论：*主任医师：我科坚持组织全科医务人员进行疑难及死亡病例讨论，本月科

7、内讨论了的 1 份疑难病例，1 份死亡病例，在临床工作繁重之余，能够下级医师能够将每例病人的特点和讨论要点等准备非常充分，值得表扬。同时上级管组医师也在发言内容上均做了很多准备工作，包括国内外最新的诊治指南，缺点在于各级医师的发言并不能完整准确的反应在记录本上。整改意见：今后可以鼓励积极制作相关内容的 PPT，有利于图文并茂地表达自己的观点，也有利于保存资料。合理使用抗生素：*副主任医师：合理使用抗生素是我科工作的重中之重，科室从加强对抗菌药物使用规范的管理，及预防性抗生素的使用严格遵守医院和国家的规定后，我科的抗生素使用率及DDD有所降低，而送检率有所增加，这说明，我们强调合理使用抗生素后，

8、科内对于抗生素的使用更加规范，逐渐走向正规。当目前的合理使用抗生素的工作仍然有几项仍不达标，特别是DDD分析原因，仍是：1.低抵抗力患者比例较高，感染风险高；2.患者对于病原体送检工作的理解不够导致送检率不高，治疗性抗生素应用不规范，常为临床经验性用药。整改意见：今后，要持续加强病原体的送检工作，加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化，从根本上管理好抗生素的使用。平均住院日的管理：*主治医师：8 月的平均住院日虽然仍控制在计划范围内，但较7 月有所回升，要继续加强对患者平均住院日的管理，严格掌握患者的出院指针，但要注意方式方法，不能与患者产生我们在赶病人出院的误会，要加强对病情、治疗疗效

9、及出院指针等的沟通。不良事件：*护士：8 月出现一例患者出现严重过敏情况的不良事件，医护人员及时予以处理，没有造成患者及科室的损失，但请大家注意加强对药品不良反应的监控工作，及时发现、及时上报、及时处理。总 结 与 改 进*主任最后总结：8 月，我科的医疗质量与安全的管理工作总体上讲，还是很有成效，发现了不少问题，并有所改进，最后再强调以下几点：1.整改意见已经提出来了，在本月的工作中，就要落实到实处，持续改进的我们的日常医疗工作；7 月的指控会提出的整改措施不少就改得不错，但是，贵在坚持；2.仍要注意治疗性抗生素的规范使用，降低 DDD，提高送检率；3.定期进行疑难死亡病例讨论是我们科室的做得比较好的一个特色，希望大家在保持传统的基础上，也要不断的提出改进意见，把这个工作做得更有意义；4.目前的病历的书写，及平均住院日的管理情况均在计划内，但希望大家把工作做细，不要满足于现状，继续努力提高我们科室的医疗质量。本月工作重点 加强出院患者随访预约管理