眼镜店医疗器械质量管理记录表24178.pdf
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1、-.z.医疗器械进货验收检验记录 购进日期 供货 产品名称 数量 规格型号 出厂编号 生产日期 验收结果 验收日期 验收人员 医疗机械采购记录 生产单位 产品名称 购进数量 生产日期 采购人员 批准人员 -.z.产品养护记录 产品名称 生产日期 产品数量 养护时间 养护人员 -.z.出库复核记录 产品名称 生产日期 生产批号 出库数量 出库时间 检验人员 -.z.医疗器械产品质量查询、投诉记录表 来访者*性别 年龄 联系 查询或投诉容:受理人 受理日期 -.z.处 理 情 况 所辖部门事件处理情况:签名:日期:质量管理人员意见:签字:日期:企业负责人意见:签字:日期:医疗器械不良事件报告表 报
2、告日期:年 月 日 报告来源:生产企业 经营企业 使用单位 单位名称:联系:-.z.A患者资料 1.患者*:2.年龄:3.性别:男 女 4.预期治疗疾病或作用:B不良事件情况 5事主主要表现:6.事件发生时间:7.医疗器械实际使用场所:医院 诊所 家庭 其他在述中说明 8.事件后果 死亡 时间;威胁生命;机体功能构造永久损伤;需要、外科 治疗防止上述永久损伤;其他在事件述中说明。9.事件述:至少包括器械使用时间、使用目的、适用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、才去的治疗措施、器械联合使用情况 C医疗器械情况 10.医疗器械分类名称:11.商品名称:12.注册证号:13.生产企业
3、名称:生产企业地址:企业联系:-.z.14.产品规格:产品 产品批号:15.操作人:专业人员 非专业人员 患者 其他 16.有效期至:年 月 日 17.体用日期:年 月 日 18.植入日期假设植入:年 月 日 19.事件发生原因分析:20.事件处理情况:21.事件报告状态:已通知医院 已通知企业 已通知药监分局 D.不良事件评价 省级监测机构意见述:检测机构意见述:报告人:医师 技师 护士 其他 报告人签名:医疗器械召回记录 记录表 产品名称 产品规格 -.z.生产日期 产品批次 生产总量 销售总量 召回原因 购货单位名称 购货数量 召回数量 处置结论:补救无害化处理销毁 企业负责人:年 月
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