慢性胃炎急性发作病历29317.pdf

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1、 医 院 住 院 病 案 内 1 科：床 住院号：姓 名：性 别：女 病案号：年 龄：81 岁 婚 况：丧偶 职 业：居民 出生地：XX 民 族：汉 国 籍：中国 家庭住址或单位：邮 编：402260 入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m 病史陈述者：患者 可靠程度：较可靠 发病季节：问 诊：主 诉：反复中上腹疼痛不适 40+年，复发加重 1天。现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不

2、节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸 10 粒 Tid，吗丁啉 10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。反

3、复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷 3年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约 35 分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解 1年。余系统回顾无重要发现。过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。其他情况：生居于 XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。体 格 检 查 P44 次/分 R18 次/分 BP94/64mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。舌质红，苔黄腻

4、，脉弦。全身皮肤湿、温度正常，弹性尚可，未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突区无压痛。鼻外观无畸形，无分泌物，副鼻窦区无压痛，唇红，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤正常，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿鸣。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率 44 次/

5、分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛，肝脾于肋下未扪及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩痛，移浊（）。肠鸣音约 4-6 次/分。脊柱四肢未见畸形，无红、肿，活动不受限，双下肢无水肿。肛门、外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：电解质、肾功：正常；随机血糖：L；血分析：109/L,1012/L,Hb121g/L,HCT:l；PLT：1641012/L，%,，%；腹部 B 超：1、胆囊壁略毛糙 2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：1、窦性心动过缓 2、房室传导阻滞 3、偶发室性早博 4、肢体导联低电压。入院诊断：中医

6、诊断：胃痛 肝胃郁热 西医诊断：1、慢性胃炎急性发作 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳累型心绞痛 心功能级 心界临界大 窦性心动过缓 房室传导阻滞 偶发室性早博 3、慢性胆囊炎 首次病程记录 年 11 月 30 日 4Pm 患者，女，81 岁，因“反复中上腹疼痛不适 40+年，复发加重 1天。”于年 11 月 30 日 10:40Am入院。其病史特点如下：1、患者老年女性，病程长，病情反复，此次起病急；2、40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因

7、饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸 10 粒 Tid，吗丁啉 10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。3、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷 3年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸

8、”后约 35 分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解 1年。4、查体：，P44 次/分，R18 次/分，BP94/64mmHg。发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。舌质红，苔黄腻，脉弦。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿鸣。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率 44 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛。生理反射存在，病理征未引出。5、辅 助 检 查：电 解 质、肾

9、 功：正 常；随 机 血 糖：L；血 分 析：109/L,1012/L,Hb121g/L,HCT:0.338l/l；PLT：1641012/L，%,，%；腹部 B 超：1、胆囊壁略毛糙 2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：1、窦性心动过缓 2、房室传导阻滞 3、偶发室性早博 4、肢体导联低电压。综上所述，中医诊断：胃痛 肝胃郁热 依据：胃脘处持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重。舌质红，苔黄腻，脉弦数。辨证分析：患者体丰，为痰湿之体，长期饮酒，脾胃湿热内生，其郁而化热，横逆犯胃，阻滞气机则胃痛；此次饮食不节，加重病情，故胃脘疼痛加重；因积滞未消，故持续性疼痛；气机阻滞，升降纳运失常，

10、故脘腹胀满，不思饮食。舌质红，苔黄腻，脉弦数，是内有实热之征。诊断明确，无需鉴别。西医诊断：1、慢性胃炎急性发作 依据：（1）、患者老年女性。（2）、反复中上腹疼痛不适 40+年，复发加重 1天。曾长期服“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、马叮啉”等，病情缓解。（3）、此次起病急，有饮食不节的诱因。（4）、查体：急性痛苦面容。腹软，中上腹压痛。（5）电子胃镜可进一步确诊。2、冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳累型心绞痛，心功能级，心界临界大，窦性心动过缓，房室传导阻滞，偶发室性早博）依据：（1）、老年女性患者，病程长，平素高盐饮食。（2）、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷 3年，上述症状常因劳累而出现，自服“

11、速效救心丸”后约 35 分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解 1年。入院时临床表现有胸闷。（3）、查，P44 次/分，R18 次/分，BP94/64mmHg。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率 44 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（4）、心电图：1、窦性心动过缓 2、房室传导阻滞 3、偶发室性早博 4、肢体导联低电压。动态心电图可进一步确诊。3、慢性胆囊炎 依据：（1）、患者老年女性。病程常。（2）、反复中上腹疼痛不适 40+年，此次在进食油腻食物后出现中上腹疼

12、痛。（3）、查 Murphy 征阴性。（4）、B 超：胆囊壁略毛糙。诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1、内科护理常规；2、病重，留伴；3、二级护理；4、低盐低脂清淡软食；5、完善相关检查；6、西医以抑酸，扩管，改善冠状动脉血流，改善微循环，对症治疗；7、中医治以“疏肝泄热，和胃止痛”，方以“龙胆泻肝汤合金铃子散”加减；龙胆草15g 栀子20g 黄芩10g 柴胡10g 生地20g 黄连10g 吴茱萸6g 川楝子15g 白芍15g 延胡索20g 郁金10g 鸡内金10g 丹参20g 甘草6g 上方加水 500 毫升，煎取 300 毫升，每日一剂，分三次口服。8、辨证施护：忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品，注

13、意休息，调摄情志。年 12 月 1 日 9Am 某某主治医师查房记录 今日某某主治医师查房：患者诉中上腹疼痛明显缓解，仍饱胀不适、恶心、胸闷，今日出现气促、阵发性咳嗽、咯少量白色粘液痰，痰不易咯出。未诉其它不适。精神好转，进食量少，睡眠可，大小便正常。查体：，P54 次/分，R18 次/分，BP113/63mmHg。自主体位，神清语晰，查体合作，对答切题。舌质红，苔黄腻，脉弦。双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干鸣音及散在少量不固定湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率 54 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛。生理反

14、射存在，病理征未引出。胸片：1、右下肺炎变 2、主动脉弓钙化 3、左心室增大。某某主治医师查房后指出：病史无补充，今日补充诊断：右下肺炎，余诊断及诊断依据同意主管医生；老年患者肺炎病程长，感染不易控制，死亡率高，故应降阶梯使用抗生素，今日加用阿莫西林克拉维酸钾抗感染，氨茶碱解出支气管痉挛，酮替芬防治支气管痉挛，地塞米松 5mg沐舒坦 15mg 高频雾化以湿化呼吸道，必嗽平、肺力咳胶囊止咳化痰对症治疗；目前患者血容量已正常，今日停用低分子右旋糖酐，余治疗不变；嘱患者多饮水，保持室内空气流通。已遵嘱执行。向患者及家属说明：根据病情需患者吸氧改善肺功能。但患者强烈拒绝，家属同意不吸氧。故今日停吸氧。