手术室护理质量检查标准5138.pdf

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1、手术室护理质量检查标准 （标准分 100 分）日期：得分：项目 考核标准 扣分标准 扣分 质量 管理 33分 1.各项规章制度健全,有各级人员岗位职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制3 分 2.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督,有记录 3 分 3.有护理质量控制小组的质量监测记录,质控结果体现持续改进 3 分 4.年度计划制订并落实，护士长手册按要求完成,台账整齐 3 分 5.明确各级人员资质及岗位技术能力要求 3 分 6.有手术室护理人员培训方案和培养计划、各级各类人员(包括新入职手术室护士)培训计划,有培训效果追踪和评价机制,

2、个人档案内容齐全 3 分 7.有人力资源调配制度及突发事件应急预案 3 分 8.仪器设备专人专管,有档案和操作流程,有使用维修登记 2 分 9.每月有安全质控检查,落实追踪 2 分 10.知晓并落实不良事件报告登记管理制度 2 分 11.护士持证上岗(无执业证者不得单独当班),分层能级对应排班 2 分 12.执行各项技术操作规范及服务要求（抽查 1 项专科操作）2 分 13.仪表端庄,着装整洁,符合要求 2 分 环境管理 121.出入手术室更衣、换鞋；外穿衣、生活鞋 和手术室鞋定点分开放置 2 分 2.布局合理,严格区分无菌、清洁、污染区,标识清晰,污物出手术室应封闭 2 分 3.环境清洁整齐

3、、安全、各室台面、地面无积灰、无血迹 2 分 4.空气净化设备定期清洗,滤网定期更换,有记录 2 分 5.接送病人的平车、床单位、约束带等清洁,有消毒措施。2 分 6.拖把区标识明显,有专用拖把使用容器,分类悬挂,消毒有记录 2 分 消毒隔离 25分 1.无菌物品专柜放置,柜内清洁、无积灰,标记明显 3 分 2.包外有灭菌指示带,无过期,按规范要求摆放 3 分 3.无菌手术器械打包符合规范,器械无血迹污垢,关节撑开 3 分 4.一次性医疗用品定点放置,无过期,无破损,使用规范 3 分 5.各类消毒液配置准确,标识清晰,各类物品浸泡方法正确 2 分 6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度并落

4、实(各类废弃物分类、处置、运送规范)2 分 7.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，合格率100，有记录 3 分 8.每 24 小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后,对手术间及时进行清洁、消毒处理 2 分 9.低温灭菌器监测符合要求,有标识有效期（有化学、生物监测,并记录）2 分 10.有职业安全防护制度及必要的防护用具 2 分 手术病人术前准备 1.大、中手术做好术前访视 2 分 2.术前物品准备齐全,功能调试最佳状态,做好转运交接,记录规范 2 分 3.正确查对患者、手术名称、手术部位及手术标记 2 分 4.患者入室后注意保暖,保护患者隐私及心理疏导 2 分 5.按手术要求

5、正确摆放体位,使患者舒适,受压部位有保护措施 2 分 检查者：巡回护士工作质量评价标准 姓名：日期：得分：安全护理 30分 术中护理 1.严格执行无菌操作,合理安排有菌、无菌手术,术中保持环境整洁 2 分 2.洗手护士器械摆放整齐,传递及时准确 2 分 3.巡回护士坚守岗位,能及时保证器械、物品的到位 2 分 4.认真做好器械敷料清点查对,记录符合 2 分 5.正确管理登记病理标本,妥善放置 2 分 术后护理 1.注意保暖,整理好患者衣裤 2 分 2.安全搬运和转送病人,不发生坠床或脱管事件 2 分 3.记录规范、准确、及时并签全名 2 分 4.整理手术间,物归原处,进行清洁消毒处理 2 分

6、5.术后器械及废弃物处理符合要求 2 分 项目 评 分 标 准 分 值 扣分 原因 得 分 术前准备25分 1、着装规范，带好帽子、口罩 2、用物备齐，性能良好，放置有序 3 10 3、及时核查患者信息：科别、姓名、住院号、年龄、性别、手术名称、手术部位、手术标识、腕带标识、生命体征、术前用药、皮试结果、血型、输血及特殊用物知情同意书、各项化验和检查结果及病房带 物等 12 术中1、建立静脉通路（解释、查对、排气、无菌操作、一针见血）5 2、协助进行麻醉 1 3、体位安置正确（准确、安全、舒适、充分暴露手术野），灯光适宜 3 4、执行无菌操作（1）开无菌物品前查对名称、有效期、灭菌效果及包装质

7、量（2）开包方法正确，无污染（3）协助穿手术衣 2 4 2 5、清点台上用物并及时记录 3 检查者：器械护士工作质量评价标准 姓名：日期：得分：配合50分 6、术前按医嘱使用抗生素 2 7、连接吸引器、电刀及各种仪器 3 8、保持房间整洁，清除无用物品 2 9、观察病情，监督无菌操作执行情况 （1）观察生命体征、出入量 （2）输血输液 （3）仪器使用 （4）身体受压情况 （5）台上用物提供 （6）监督房间人员无菌操作 （7）配合抢救 8 10 监管手术间人员着装、限制参观人数不超过 3 人 2 11、不擅离岗位，不接打手机 3 12、关闭体腔前后清点物品 3 13、护理记录客观、准确、及时、完

8、整 5 14、核对标本信息，并填写标本袋 2 术后整理15分 1、妥善安置各种管道（静脉通路、各种引流管及尿管等），协助搬运患者 3 2、与麻醉师一起护送患者到病房，与病房人员做好交接工作 2 4、划价 2 5、铺床、物品归位（连台手术要处理房间，包括污物处理、地面清洁及空气消毒）5 6、关闭电源、气源及电脑 3 整体10 1、符合无菌操作 4 2、熟悉手术步骤，主动配合，效率高 3 3、服务态度:做到热心、关心、耐心 3 项 目 评 分 标 准 分值 扣分 原因 扣分 术 前 准 备 20 分 1、着装规范，带好帽子，口罩 3 2、环境、操作台面符合要求 4 3、用物备齐，放置有序（符合无菌

9、操作原则），根据需要备好脚踏板 4、规范洗手，认真检查物品名称、包外灭菌指示物、有效期及包装质量 4 5、及时核查患者信息，包括科室、姓名、住院号、年龄、性别、手术名称、手术部位、术前用药、皮试结果、各项化验及检查结果 5 开 台 10 分 1、打开和使用无菌持物钳符合要求 3 2、打开无菌包符合无菌原则 4 3、检查包内灭菌指示物 3 洗手 穿衣 戴手 套 10 分 1、提前 15-30min 进行外科手消毒 1 2、严格按照外科手消毒方法（手采样培养符合要求）进行手消毒，步骤、顺序和时间符合要求 3 3、穿手术衣方法正确：选择宽敞的区域，面向无菌区，衣领向上，正面向外，手不可触及手术衣正面

10、，无污染 3 4、戴手套方法正确，熟练，无污染 3 准 备 器 械 20 分 1、铺置器械台动作规范、熟练 3 2、无菌器械台铺置平整，保持干燥 3 3、器械放置有序，整齐 3 4、核对物品时，共同唱点，数目清楚 8 5、协助医生消毒、铺巾，方法正确 3 术 中 配 合 20 分 1、熟悉手术步骤，传递手术器械物品主动、迅速并正确 3 2、保持无菌器械台及手术区整洁、干燥 3 3、及时收回用过的器械物品，擦干血迹，不堆积于切口周围 2 4、严格执行无菌操作，手术全过程无污染，并能监督参加手术人员无菌操作 4 5、器械物品的传递、收回做到心中有数 2 检查者：手术室患者安全管理评价标准 6、关闭

11、切口前进行核对，点数时数目清楚 4 7、妥善保管标本，勿遗失 2 术 后 整理10 分 1、协助医师包扎伤口 1 2、核对标本，交予巡回护士 2 3、器械原位初洗符合要求 2 4、清理污敷料、污物，协助整理手术间 4 5、严格执行隔离制度和标准预防 1 整理 10 分 1、工作又条理，符合无菌操作原则 2 2、服务态度：做到热心、关心、耐心 3 3、熟悉手术步骤，传递器械动作敏捷 3 4、无多余动作，工作效率高 2 检 查 项 目 分值 扣分 原因 分值 1、接手术患者时，病房护士与手术室人员在床旁根据病历、腕带、交接单与患者及家属共同核对患者的身份及手术部位，确认无误后签字 4 2、转运至手

12、术室途中，保证患者安全、防止意外发生 4 3、患者到手术室后，主管医生、麻醉医师和手术室护士严格执行手术室安全核查制度 4 4、患者（特别是小儿）躺在手术台上等待手术或术毕等待送回病房时，巡回护士应守护患者，防止坠床 4 5、术中注意肢体保护，防止挤压、撞伤和扭伤，全麻患者避免褥疮及眼睛受压 3 6、随时遮挡患者，保护患者隐私不受侵犯 3 7、使用电刀或其他用电仪器按常规操作，避免患者皮肤与升降台或手术台等金属直接接触，造成电灼伤 6 8、应用对人体有刺激性的药物时，确保针头在血管内，并加强观察，防止渗漏 6 9、手术结束后避免影像学资料、手术衣裤等用物遗漏 2 10、安全护送患者时，避免各种

13、管道脱落及坠床发生 2 11、设有护理安全质量管理小组，人员构成合理，职责明确，有监管措施 5 日期：得分：检查者：物资管理护士工作评价标准 姓名：日期：得分：项目 检 查 标 准 分值 扣分 无菌间管理 1、无菌物品存放符合要求，定位放置，标识清楚，按日期先后顺序摆放和发放 3 2、每日核查无菌物品的有效期和外包装，过期、包装潮湿或破损的无菌物品严禁发放，已发出物品不能反回无菌间，确保安全使用 5 3、建立无菌物品登记本，每日清点物品，如有损坏、缺失及时登记、查找，并上报护士长 3 4、无菌间环境清洁、干燥，每周一定期清洁 5 5、无菌柜应离地面20cm,离墙5cm,距天花板50cm 3 6

14、、同种无菌包按有效期顺序摆放，灭菌标识朝外摆放，尽量减少手与无菌包的接触 3 12、严格执行不良事件上报制度 2 13、有护理风险防范措施 4 14、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训 4 15、术前使用抗生素前，查看药敏实验结果，遵医嘱给药，禁止使用院外带药 3 16、一般情况下不执行口头遗嘱，术中抢救执行口头遗嘱时，护士必须复述一遍确认无误后方可执行，手术医师离开手术室前及时补开医嘱 6 17、所用药品、液体标签清楚，若有脱落、字迹不清或有疑问者，一律不得使用 2 18、手术台上剩余麻药液容器必须有特殊标记，以免与其他药物混肴 3 19、手术未结束或危重病人抢救用药后，空安瓿妥善保

15、管，不经许可不可带出手术间 3 20、术前、关闭体腔前后，器械护士和巡回护士共同核对器械、敷料、缝针、纱布及其他用物等，并准确记录；清点不得造成手术延误超过 30 分钟 6 21、仔细检查器械的完好性，包括各种器械的螺丝、各种手术钳和镊子的尖端 3 22、增减器械物品由巡回护士及时记录，手术未结束严禁将手术台上物品带走或丢弃 4 23、术中必须交接时由巡回护士、器械护士与接班者共同核对术中用物，做到数量相符，方可离开 4 24、根据医嘱，按手术通知单取血；取血后巡回护士和麻醉师共同核对无误后方可输入 5 25、术前检查患者皮肤完整性，术毕再次检查有无体位压伤、皮肤烧灼伤，发现异常及时报告护士长

16、并记录 4 26、术中标本处理规范 4 7、接触无菌包前应做好手卫生：使用手快速消毒剂进行手消毒 3 8、及时补充各类无菌物品 4 物资耗材管理 1、每月按计划请领物资及耗材，保障手术供应，定期清点，不积压，无过期 3 2、耗材存放处清洁、整齐，定期进行空气消毒，每周大扫除一次 3 3、耗材按失效期顺序分类摆放，防止使用混乱，造成耗材过期 5 4、未经护士长同意，高值耗材一律不得外借或私自带出手术室 5 5、建立高值耗材登记本，做好与夜班交接班 3 6、每日根据收费单核对耗材，帐物相符，以免漏费或丢失高值耗材 3 7、根据手术通知单准备手术高值耗材，及时协调，确保手术顺利进行 3 8、发现问题

17、及时通知相关人员解决，并报告护士长 3 药品管理 1、药品固定基数，标签清楚，定期检查，及时清点补充，防止缺失 3 2、麻醉药品管理符合要求 3 3、药柜保持清洁整齐，内用、外用药分开放置 3 4、每日核查收费单药品使用情况并及时取回，摆放整齐 3 患者接送管理 1、接送手术患者时，在床旁根据病历与病房护士共同核对患者信息、腕带、手术标识 3 2、转运至手术途中，保证患者安全、防止意外发生 3 3、到手术时，与巡回护士做好核查工作 3 4、护送患者时，观察病情，防止脱管、坠车 4 5、做好交接记录 3 其他 1、每日核查夜间手术费用记账情况，确保按标准收费 3 2、核账时，核查高值耗材、普通耗

18、材、手术麻醉费用、药品等 3 3、与病理室进行标本的交接 3 4、与器械准备护士共同准备敷料包，确保手术供应 3 5、保障手术器械供应，及时与供应室联系，保障使用 3 检查者：器械准备护士工作评价标准 姓名：日期：得分：评 价 标 准 分 值 扣 分 1、着装规范，用物准备齐全 5 2、根据手术通知单准备手术器械及敷料包，保证手术供应 5 3、随时更换损坏的器械和破损的敷料，保证器械质量 5 4、与供应室人员进行交接，记录清楚 5 5、严格遵守清洗消毒技术操作规程，清洗、消毒、灭菌符合要求 5 6、感染器械用双层黄色塑料袋封装，及时通知供应室回收，单独处理 3 7、消毒液配置符合要求，有检测记

19、录 3 8、低温灭菌器使用符合操作规程，有生物监测记录及运行记录 5 9、做好自身防护 5 10、备用器械定期清点，器械质量符合要求 3 11、每日清扫打包间、器械间、刷洗间卫生，每周大扫除一次 4 12、与器械护士交接手术器械 3 13、打包间、器械准备间物品分类摆放整齐 4 14、器械及手术所需物品打包符合要求 5 15、及时与物资护士联系，保证手术所需物品 5 16、手术器物用双层包布包装，器皿类物品单个包装 5 17、按物品种类采用不同的包装方法，灭菌标识、包装体积和重量符合要求 4 18、封包方法正确，松紧适宜 4 19、负责检查、监督手术器械的正确使用，禁止使用手术器械从事非功能范围的工作 5 20、麻醉螺纹管在指定位置进行交接、存放 4 21、监督腔镜器械使用情况，发现质量问题，立即通知相关人员，并及时报告护士长 5 22、保证急诊手术器械及物品的供应 5 23、协调与供应室关系，及时反馈存在的问题 3 检查者：