不良事件分析鱼骨图3506.pdf

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1、 不良事件分析鱼骨图 Prepared on 22 November 2020 护理安全 警钟长鸣 护理不良事件案例分析 内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析 不良事件内容：患者姓名：M 年龄岁 性别：男性科室：内一科 床号：38 床 病案号：205376 2018 年 3 月 8 日患者当日急查血型为“AB”型，17:00 护士 A 为 38 床患者 B 抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将 43 床患者 C（住院号为 205195“B 型”）的血液抽至 38 床 B 的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00 检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B 型”与患者血型不符，即

2、由检验科李莫电话通知内一科，19：05 由内一科夜班值班护士 D 再次为患者采集交叉配血。交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析 交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施 管理因素 护理风险教育不够到位 其他因素 认知因素 行为因素 违反操作流程 护士对检验项目和采血管不够熟悉 护士思想不重视、工作责任心不强。采血时未执行三查十对 未执行双人核对 护士长监督不到位 缺乏安全意识 采血、标本采集方 面知识培训不够。上班时思想不集中 工作时间短工作经验欠缺 交叉配管理因素 对重点人群，护士长跟班检查工作落实情况 认知因素 交叉配血标本采集错误 采血管标识错误 PDCA 循环分析 采集标本错误 目标 P:计划

3、 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化 采集标本错误发生率为0 1.护士静脉采血操作合格率100%。2、严格执行查对制度和标本采集、静脉采血操作流程。3.严格执行核对流程。必须做到双人核查。4.提高护士对标本采集的重视1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、标本采集，静脉采血技术操作。2.严格按照查对制度和标本采集流程来正确采集标本。3.严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本。4.组织全科护士学习标本采集相关知识。1.护士长或质控小组检查查对制度、标本采集操作流程、。2.护士长检查病人标本采集情况。3.护士长检查标本采集流程是否规范。4、护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、查对制度执行情况。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。1.流程标准化。2.检查经常化。3.损害最低化。加强护理安全教育 通过案例分析讲解相关知识，提高认识到护理工作安全的核心是落实核心制度 其他因素 行为因素 科室加强核心制度培训，并将核心制度落遵守操作流程 上班时保持良好的精神状态，全身心投入到工作执行双人核对 输血三查十对制度落实到位 护士长加强监管 度，加强工作责任心。护理部 日期：2018 年 3 月 19 日