神经外科病历模板29505.pdf
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1、.学习资料 神经外科病历 一、神经外科病历书写要求 参照普通外科及神经科病历要求书写,应特别注意下列各项。(一)病史及体格检查 1在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时的意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。2有可疑颅内压增高的患者,应询问头痛的性质,发作时间、部位及与休息的关系,发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压,屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。3对有抽搐的患者,应重点记载起病时的年龄,发作开始部位,每次抽搐发作的持续时间,是全身性还是局限性,是强直性还是阵挛性;有无意识丧失、口吐白沫、误 咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤
2、、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。4瘫痪患者,应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序,有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。5患者有无感觉异常。对感觉异常者,检查其部位、范围、性质及发展情况等。6患者有无内分泌功能障碍,例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。(二)检验及其他检查 1检验 除常规进行血、尿、粪常规外,对重大手术病人应作出血,血凝时间测定,血小板计数,肝肾功能 和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人,如无腰穿禁忌证,可行腰穿及脑脊液常规检查,包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人,行脑脊液检查时,要注意
3、蛋白定时和肿瘤细胞 的检查。2对有内分泌障碍的病人,应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查,如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。3影像学检查(1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人,应常规进行头颅 X 线平片检查,必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的 X 线片。(2)根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室 造影等。.学习资料 4其他检查 对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人,可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。对手术切除标本,应描述眼观所见,并送病理学检查。
4、囊肿、脓肿液体,应注意镜检原虫(阿米巴、弓形虫等)、包虫(棘球蚴)、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等,细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤,需行胆固醇 定量。二、神经外科病历举例 入院记录 郑金娥,女,30 岁,广西宾阳人,汉族,广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退,眼球突出、失明 7 年,闭经 2 年,于 1991 年 5 月 8 日入院,病史由本人口述,当天记录。患者于 1984 年 3 月 15 日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。2 周后发现右眼视力 突然减退,视物模糊不清,有双影。12 月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗,未见
5、效果。现因右眼失明,伴有泌乳现象、闭经已 2 年,病情逐渐加重,特来沪求医。平素体分健。3 岁时患过“庥疹”,否认其他外伤,手术及药物过敏史。出生 于原籍,在当地工作,未到过外地。无烟酒嗜好。月经 3/3132,血量中等,无痛经史。26 岁结婚,1984 年人工流产,1987 年足月生产一女孩,健康,末次月经 1989 年 6 月。丈夫健在。父亲有高血压多年,母、兄、妹均健在,否认其他病史。体格检查 体温 37,脉搏 80/min,呼吸 80/min,血压 12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。发育正常,营养中等。自动体位,神志清,对答切题,体检合作。皮肤色泽正常,无压痛。颈软,颈静脉
6、无怒张。气管居中,甲状腺不肿大,无血管性杂音。胸廓对称,呼吸运动平稳 。胸壁无压痛,乳房对称,挤压时有乳法溢出。两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及摩 擦音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧 1cm 处,心界不扩大,心律齐,P2A2。各瓣音区心音正常,未闻及杂音,腹部微隆,对称,腹式呼吸存,未见肠型畸动波。腹软,无肌紧 张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。肠鸣音正常。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形,运动自如,关节无红肿,无运动障碍。神经系统检查 意识清楚、语言确切,记忆力减退,定向力、计算力均无障碍。无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力:
7、右眼失明,左眼 0.8。视野左侧正常。眼底:右侧视盘苍白,边缘模糊;左侧边界不清,生理性凹陷消失,隆起,屈光度 3D,动、静脉比例 1:4。右眼上睑下垂,眼球外突、固定、处于外展位,露白 0.2cm,.学习资料 向内运动受限。左眼正常、右瞳 0.45cm,圆形,对光反射直接、间接均消失。面部感觉存在,对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝,左侧正常。面肌对称,露齿、鼓颊、听力正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑,无吞咽困难及饮水呛咳。伸舌居中,舌肌无萎缩。全身感觉存在。四肢活动不受限,肌力 V 级,无不自主运动。全身浅、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神经功能正常。检验及其他检查 血红蛋
8、白 110g/L,红细胞 3.71012/L,白细胞计数 6109/L,中性 65%,淋巴 30%,嗜酸 2%,单核 3%,嗜酸粒细胞计数 88109/L。出血时间2min,血凝时间 1 1 min。尿常规正常,大便黄软,镜检有蛔虫卵少许。2 头颅 X 线平片:视神经孔位见右侧轮廓模糊,邻近有组织块影与其重叠,右眶上裂蝶骨嵴 轮廓不够清楚。右颈侧动脉造影:提示大脑前动脉向对侧移位,大脑中动脉起始部受压向,呈弧形移位。脑电图检查:各区弥散性低中幅 波,伴有少量 波,提示中、高度异常脑电图。CT 检查:右侧蝶骨嵴内 1/3 脑膜瘤。最后诊断(1984-5-23)初步诊断 1脑膜瘤,(纤维型)蝶骨嵴
9、内 1/3,右 1.脑膜瘤,蝶骨嵴内 1/3,右 2眶上裂综合征,右 2眶上裂综合征,右 3垂体前叶功能减退症,继发性 3垂体前叶功能减退症,继发性 4肠蛔虫病 4肠蛔虫病 杨志坚 杨志坚/白冰 入院病历 姓名 郑金娥 工作单位职别 广西宾阳纸板厂工人 性别 女 住址 广西宾阳纸板厂三村 20 号 年龄 30 岁 入院日期 1991-5-8 婚否 已婚 病史采取日期 1991-5-8 籍贯 广西宾阳 病史记录日期 1991-5-8 民族 汉 病情陈述者 患者本人 主诉 右眼视力进行减退、眼球突出、失明已 7 年,闭经 2 年。.学习资料 现病史 患者于1984年 3 月 15 日工作中不慎右眼
10、被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。2 周后发现右眼视力 突然减退,视物模糊不清,且有视物成双。12 月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。在宾阳县医院就诊,曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩,经服药(药名不详)、针炙、埋线等多种方法治疗,未见效果,视力继续减退。1985 年 7 月右眼失明,右眼球明显突出。左眼视力无障碍。嗅觉存在。1987 年足月生产一女儿婴,1 1 岁时断乳,但两侧乳腺仍有泌乳现象,且闭经已 2 年,病后乏力、怕冷、性欲减退。发病期 2 间无发热、恶心、呕吐症状。近期在上海中心医院就诊,经行右侧颈总动脉造影,发现右侧蝶骨嵴内 1/3 部位有占位性病变,经会诊
11、后转来本院。过去史 平素体健,3 岁时曾患过“麻疹”,否认其他传染病史及皮肤病史。幼年接种牛痘,未接受其他预防接种。系统回顾 五官器:无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循环系:无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。血液史:无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤、手术、中毒及药物过敏史:无。个人史 出生于广西宾阳县。20 岁中学
12、毕业后,分配在广西宾阳纸板厂工作至今。未到过外地无烟酒嗜好。未吃过生鱼、生肉。否认与动物密切接触史。月经及生育史:月经 15 3,经量中等,无痛经史,26 岁结婚,1977 年人工流产,次年 3132 10 月足月生产一女婴,健在。未次月经 1989 年 6 月。丈夫健康。家族史 父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在,否认有类似病史。.学习资料 体格检查 一般情况 体温37,脉搏80/min,呼吸18/min,血压12.0/80kpa(90/60mmHg)身高 15cm,,体重 50kg。发育正常,营养良好,自动体位。表情忧郁,意识清楚,对答切题,体检合作。皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、
13、黄染、多汗,无皮诊、紫癜。淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。头部 头颅:无畸形,无压痛、外伤疤痕。头发黑,有光泽,分布均匀,无脱发。眼部:眉毛无脱落,脻毛无倒生,两眼睑无浮肿,睑结膜及球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明。余详见神经系统检查。耳部:两侧耳部郭无畸形,外耳道无溢脓及出血,乳突部无压痛,听力粗测正常。鼻部:鼻翼无扇动,无鼻阻塞,无流涕,鼻中隔无偏曲,各鼻窦部无压痛。口腔:口唇无发绀及疱疹,无龋病、缺齿,齿龈无肿胀、出血及溢脓,舌苔黄,质红,稍干燥。口腔粘膜无出血及渍疡。咽后壁无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈部 对称,颈静脉无怒张,颈部右侧稍饱满(3 天前曾行右侧颈动造影)。颈软,气
14、管居中,甲状腺不肿大,未闻及血管杂音。胸部 胸 廓外形正常,双侧对称,肋间平坦,运动如常,肋弓角约 90胸壁无肿块、无压痛及扩张血管,双乳对称下垂,挤压有乳汁溢出。肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧正常。触诊:语音震颤两侧盯等,无摩擦感。叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第 10 肋间,呼吸移动度约 4cm。听诊:呼吸及语音传导双侧对称,无增强及减低现象,无摩擦音及干湿罗音。心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。触诊:心尖搏动在左第 5 肋间锁骨中线内侧 1cm 处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦 感。.学习资料 叩诊:左右心界正常,如右表:锁骨中线距前正中线 9.5cm。听
15、诊:心率 80/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2A2,无心包摩擦 音。腹部 视诊:腹壁对称、平坦,无静脉曲张、蠕动波,脐部下凹。触诊:腹柔软,无压痛及跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下 1cm 剑突下 3cm,肝缘锐、软、表面光滑、无压痛,胆囊、脾及双肾均未触及。叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第 5 肋间,上下全长 11cm。肝、脾区均无叩击痛,腹部 无移动性浊音。听诊:肠鸣音正常,45min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂 音。外阴及肛门 外生殖器发育正常,阴毛不稀硫。肛门处无外痔,肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛,
16、四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。肌张力与肌力正常,肌肉未见萎缩。关节无红肿、畸形及运动障碍,甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。神经系统检查 精神状况 意识清楚,语言确切,理解力正常,记忆力减退,尤以远记忆为差,定向力、计算机无障碍。无幻觉、妄想、猜疑、欣快,易激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂表现。颅神经 1嗅神经 双侧嗅觉正常,无减退、消失、异常或过敏现象。2视神经 右眼失明,左眼远视力 0.8。视野:右眼因失明无法测定,左眼在正常范围。眼底:右眼视盘边缘模糊;左侧视盘边界不清,生理凹陷消失、隆起,屈光度 3D,动静脉比
17、例 1:4。3.动眼、滑车、展神经 右上睑下垂,眼球明显外突、固定,处于外展位,露白 0.2cm,上、下、内运动受限。左眼眼球活动不受限。右侧瞳孔 0.45cm。圆形,对光反应直接、间接均消失;左侧瞳孔 0.2cm,对光反应直接灵敏,间接消失。.学习资料 4.三叉神经 感觉:面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。运动:颞肌及嚼肌无萎缩,咀嚼有力,张力时下颌无偏斜。角膜反射:右眼迟钝,左眼正常。5.面神经 两侧面部肌肉对称,无面偏侧萎缩及面肌痉挛,无口角下垂,鼻唇沟相称,提眉、皱眉、闭眼有力、对称,露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。舌前 2/3味觉存在。6.听神经 耳蜗神经Rinne试验双侧气导骨
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