住院病历管理制度20039.pdf

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1、住院病历管理制度 一、住院患者有唯一识别病案资料的病案号，多次住院的沿用同一住院号。二、患者住院期间，病历由病房管理。要保持病历的整洁、完整，防止破损和残缺。不得丢失。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。三、患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交予患者或家属携带。四、患者或亲属、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料时，应在医务人员按规定时限完成病历后，由主管医师与病案科联系后，由病区指定专门人员负责携带并和患者一起到病案科复印。五、当发生医疗争议需封存病历时，由主管医师报科主任、医疗安全管理科，医疗安全管

2、理科通知病案科，并由医务人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案科，在医患双方共同在场的情况下封存。封存的病历由病案科保管。六、患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（或死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要按规定排列顺序整理病历，由质控护士检查护理记录内容，首页“质控护士”栏签字。七、病房应在患者出院后2工作日内（死亡病历7个工作日内）将住院病历送病案科。各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。八、任何人员不准将病历资料提供给他人；不得擅自从病房直接复印病历；不准扣留病历资料；未经许可不得将病历带离医院。九、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私。十、如病历不慎丢失，值班护士应在第一时间内报科主任（或医疗组长）、护士长，科室应于12小时内上报医务科和护理部，医务科和护理部在上报分管院领导的同时，积极协助科室采取适当补救措施。十一、科室质量与安全管理小组、医务部等职能部门负责对本制度落实情况进行督导、检查，及时汇总、反馈检查结果，并纳入科室综合目标考核及个人年度考核。