不良事件报告表管道滑脱4171.pdf

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不良事件报告 3 管道滑脱 科室 _ 患者姓名_性别：男 女 年龄：诊断：入院日期_ 文化程度：文盲、小学、初中、高中、大学 护理级别：级 级 级 文化程度：文盲、小学、初中、高中、大学 发生日期时间：地点：班次：汇报时间：当时任职务：工作年限：导管类型：胃管、尿管、引流管、PICC、腹腔引流管、透析管路、桡动脉、气管插管、深静脉置管 发生时间：年 月 日 置管日期：年 月 日 意识状态：清醒、嗜睡、朦胧、躁动、昏迷 活动能力:行为正常、使用助行器、残肢、无法行动 精神状态：平静、烦躁、焦虑、恐惧、其他 自我照顾能力：自理、部分依赖、完全依赖 管道固定方法：缝合、胶布固定、水囊固定、其他 脱管原因：患者自拔、患者自己活动时滑脱、家属协助患者活动时滑脱、医务人员操作时滑脱、与操作无关的滑脱 其他 健康宣教：已做、未做 约束带使用：有、无 管道滑脱时工作人员：在患者身边、为在患者身边、其他 滑脱后并发症：出血 ml、气胸、感染、窒息、气栓、血栓、吻合口瘘、其他 护理缺陷定性：护理缺点 一般差错 严重差错 护理事故 事件引起的后果：给予的处理措施：原因分析及防范措施：报告单位自愿：报告日期:年 月 日