药店首营品种审批表28797.pdf

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药店首营品种审批表 填表人:填报日期:编号 药品名称 商品名 英文名 剂型 规 格 包 装 生产企业 许可证号 供货方联系人 电话 地址 营业执照 批准文号 注册商标 有效期 储存条件 批发价 零售价 质量标准 适应症或功能主治 采购员意见 签名：日期：年 月 日 质管员意见 签名：日期：年 月 日 质量负责人意见 签名：日期：年 月 日 企业负责人审批 签名：日期：年 月 日 注:1、须附上以下资料复印件（加盖企业红章）（1）营业执照（2）药品生产许可证（3）生产批文（4）最小包装样板盒说明书（5）近期药品检验报告书（6）质量标准（7）物价批文（8）GMP 证书 2、每个品种填一报表。