某某医院三级医师负责制度及三级医师查房制度19584.pdf

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1、某某医院三级医师负责制度 一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级请示。三级医师负责制体现在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑难、医疗文书书写、质量管理等方面。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、副主任和主任医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。三、主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者的诊治和指

2、导下级医师工作，具体对本科患者定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不佳的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成上级交给的相关工作。四、住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进患者，按时完成住院病历，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实

3、习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和上级交办的相关工作。五、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任检查下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。六、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师推诿、拒绝或未亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。七、若下级医师对上级医师的处理意见持不同

4、见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行诊疗意见探讨。附 1：三级医师查房制度（一）医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。科主任、主任医师查房每周 1 次；主治医师查房每日 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房，每日至少查房 2 次。（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，及时请主治医师、主任医师（副主任医师）、科主任检查患者。（四）对新入院患者，住院医师应在患者入院后及时查看，主治医师应在 24 小时内查看患者并

5、提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在 48 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）查房前医护人员要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，主管医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果、治疗效果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示，住院医师应认真做好记录。（六）查房内容：1.住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待确诊、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询

6、问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活方面的意见。2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中的错误的记录；了解患者病情变化；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院问题；并征求对医疗、护理、饮食等方面的意见。3.科主任、主任医师（副主任医师）查房，重点关注疑难危重、住院大于 30 天、非计划再次手术患者；审查新入院患者的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。附 2

7、：科主任（主任医师）教学查房规范 科主任（主任医师）教学查房流程图 选择病人 准备工作 进病房顺序 查房位置 汇报病历 体格检查、示教 病历分析 病历质量 医护监督 1.病人选择 三级查房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性，应结合具体病例密切联系相关的基础理论、临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。查房主持人根据具体情况，尽可能采用外语查房或讨论，以提高各级医师外语应用能力。三级查房病例应具有较大的疑难度，重点解决诊疗中的疑难问题（一般选择急、危、重、疑难病人、新开展手术的病人和在诊断或治疗上有困难的病人）。查房前 12 天由主治医师选好病人，事先通知科主任或主任（副）医

8、师。科主任或主任医师认为需要查房的病人。2.准备工作 查房主持人应于查房前2一3天(组内查房前12天)告知住院总医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员(含轮转医师、进修医师、研究生、实习医师等)。所查病例的主管医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料（病历、各种辅助检查结果、检查器材等），总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。应备小车及手电、叩诊锤、小手巾、消毒液、压舌板等常用查房器具。3.进病房顺序 进入病房时，查房主持人由主管医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随（主任或副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师），队形不要过

9、于松散，应保持肃静。人员出席整齐。4.查房位置 进入病房后，主持人立于患者右侧，主任、副主任医师站在病床右侧的床头旁，主治医师站在病床右侧的床尾旁，主管医师及其住院医师位于患者左侧，进修、实习医师站在病床左侧的床尾旁；护士长站在床尾旁。有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、影像资料等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。5.汇报病历 人员就位后，由主管医师主动报告病历，内容包括：一般情况、主诉、现病史、既往史及其他重要病史、体格检查、辅助检查、鉴别诊断、诊断依据、入院

10、的治疗情况、入院后病情变化及目前情况。病历报告要求简明扼要，实事求是，问题突出。上级主管主治医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。提出存在的主要问题、本次查房目的等。属第二次查房的病人，则汇报上次查房以后的病情变化、存在的问题等。6.查体、示教 系统、规范、重点突出的询问病史，并做必要的讲解。系统有重点的查体，边查体边讲解，查体手法规范、对重要体征，可让下级医师体验。主持人查体或查阅有关检查结果时，主管医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。7.病历分析 查视患者后，病例分析、讨论可在医师办公室进行。一般先由主管医师就所查患者的病史特点、诊断、鉴别诊断依据及治疗存在的

11、问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，观点鲜明、各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题进行系统分析，总结分析疾病特点；被查病人的诊断与鉴别诊断有自己的独立见解；目前应采取的诊疗方案及充分的依据；提出进一步检查计划、预后判定。可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等，起到规范临床工作和带教作用。主持人结合所查病人运用良好的综合分析能力和较强的逻辑性，将医学基础、新技术、新进展融于查房之中。进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，主管医师应对讨论发言做完整记录。8.病历质量 病历、医嘱书写完整、及时、发现问题及

12、时纠正。检查查房记录是否及时、完整、并签字。诊断是否正确、及时，治疗是否合理，用药是否规范，有无滥用抗菌素，手术、特殊治疗、特殊用药依据是否充分。9.医护监督 查房中注意保护患者隐私，不得随意谈论病情，对讨论中存在的不同见解，仅作为学术观点对待，不得妄加评论、外传。是否尊重病人的知情权，心理指导心理治疗是否进行，人性化服务执行的程度。健康指导、健康教育的执行情况。通过查房使下级医师、研究生、进修医师、实习医师、护理人员熟悉、掌握查房有关的各项工作，不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过查房传带良好的医德医风和学风。10.病程记录的书写 上级医师查房记录按病历书写基本规范要求及时记录。附 3：临床护理业务查房制度 1.临床护理业务查房制度使护士达到更新业务知识，学习新技能、新理论，解决护理工作问题，交流经验，吸取教训的目的。2.病区护理查房每月至少 1 次，有危重患者时随时组织护理查房；需多专业协作讨论的病例上报护理部，由护理部组织协调。护理部每半年至少组织 1 次全院护理查房。3.护理查房可有教学查房、个案护理、危重疑难患者护理观摩查房等形式，采用幻灯片、多媒体、实物模型、患者床边等方法进行。4.病区护理查房由护士长主持；全院护理查房由护理部主任或副主任主持。5.做好护理查房效果评价，鼓励各级人员积极参加护理查房。6.由责任护士做好护理查房的记录。