脑卒中筛查知情同意书(随访)19685.pdf

《脑卒中筛查知情同意书(随访)19685.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑卒中筛查知情同意书(随访)19685.pdf（3页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、脑卒中筛查知情同意书（随访）在您决定是否参加该随访之前，请仔细阅读以下内容。您可以和您的亲属、朋友一起讨论，或请医生给予解释，然后做出决定。一、随访开展的背景和目的 脑卒中是严重威胁我国人群健康的慢性病之一，也是我国居民的主要死亡原因之一。施行有效的筛查和综合干预是降低脑卒中致残率和死亡率、提高生存率和生存质量的重要手段。随访是保障干预效果的重要措施，在随访过程中能够根据您的身体状况对干预方案进行调整和完善，具有重要的意义。二、随访过程 您已参加过脑卒中人群筛查，并被评估为脑卒中中危或高危人群。为此我们需对您进行定期的随访，中危人群在筛查后满 12 个月时接受一次随访，高危人群在筛查后满 6

2、个月与满 12 个月时分别接受一次随访。中危人群随访时，我们需要收集您的基本信息、随访期间生存状态、生活方式、疾病控制情况等信息。高危人群 6 个月的随访时采集的信息与中危人群相同，12 个月随访时除采集上述信息外，还应接 受体格检查、血压测量、血糖、血脂检测，脑卒中患者应进行改良 Rankin 评分（MRS）。我们将就您的相关情况跟踪了解并提供相应指导。三、参加随访可能的受益 如果您参加随访，可接受进一步的医学检查，并对您的脑卒中综合干预效果进行监测。四、参加随访可能带来的不适与不便 抽取静脉血时可能给您带来不适，其风险包括短暂的不适和/或青紫。尽管可能性很小，也可能出现感染、出血、凝血或晕厥的情况。如果您想进一步了解情况，请与检查小组的医生联系。五、保密原则 我们承诺您的所有个人信息将完全保密，由承担该随访工作的医院妥善保存。任何公开报告将不会披露您的个人信息。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您的隐私。我们承诺：您为我们提供的信息将完全保密，不会给您带来任何风险；本随访工作纯属自愿参与，根据您的意愿，可以随时退出本次随访，拒绝或退出不影响您的治疗。单位名称 年 月 日（章）同意声明 我已详细阅读以上信息，并且充分理解。我自愿参与并 配合此次随访并提供个人相关信息。参加者签字：日期：年 月 日