非医疗机构放射工作单位基本情况和职业健康管理情况调查表19673.pdf

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1、非医疗机构放射工作单位基本情况 和职业健康管理情况调查表 调查表 编号 调查员 调查日期 年 月 日 审核人 用 人 单 位 基 本 信 息 用人单位名称 统一社会 信用代码 工作场所地址 _市_区 _街（乡、镇）_号 单位注册地址 _市_区 _街（乡、镇）_号 行业代码 法人代表 姓名 联系人 联系电话 在岗职工人数 总人数：人，其中劳务派遣人员：人 登记注册类型 国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，其他企业 用人单位规模 大型企业，中型企业，小型企业，微型企业 放 射 性 危 害 因 素 种 类 及 接 触

2、情 况 接触放射性危害因素人员（放射工作人员）：人 调查对象类别：1.工业应用：辐照装置，非医用加速器，工业探伤，行包检测仪 核仪表，非密封放射性物质工作场所，其他 人 2.宠物医院：兽医学 辐射源项情况：1.射线装置类：非医用加速器 台，X 射线探伤装置 台；行包检测仪 台，核仪表（含射线）台，其他 台 I 类_台；II 类_台；III 类_台 2.含源装置类：放射源数量 枚；辐照装置 座，探伤装置 台，核仪表（含源）台，其他 台 I 类 枚；II 类 枚；III 类 枚；IV 类 枚；V 类 枚 3.非密封放射性物质工作场所：甲级 个，乙级 个，丙级 个 近两年度放射防护用人单位负责人是否

3、参加了培训：是，否 培训情况 职业健康管理人员是否参加了培训：是，否 放射工作人员参加放射防护培训（近两年度）人 上一年度放射性危害因素检测情况 开展放射性危害因素委托检测情况（上一年度）：是；否 对应的检测评价机构名称：自主检测开展情况：是，否 检测结果是否存在超标情况：是，否 近三年度现状评价开展及职业病危害因素申报情况 现状评价开展情况：是，否 职业病危害因素申报情况：是，否 近两年度职业健康检查情况 用人单位开展放射性职业健康检查人数（近两年度）人 职业健康体检机构名称：检查类别：上岗前 人，在岗期间 人，离岗时 人，应急体检 人 体检结论：可继续原放射工作 人，在一定限制条件下可从事

4、放射工作 人，暂时脱离放射工作 人，不宜从事原放射工作 人 职业健康体检项目中是否包含外周血淋巴细胞染色体畸变分析或外周血淋巴细胞微核检测：是，否 上一年度个人剂量监测情况 个人剂量监测机构名称：用人单位开展个人剂量监测人数 人 既往 5 年有效剂量大于 20mSv：人，最大剂量：mSv，大于 20mSv 开展体检 人 辐射防护检测仪表和个人防护用品配置情况 X，辐射防护巡测仪 台，中子当量仪 台，/表面污染仪 台，个人剂量报警仪 台；个人防护用品 件 填表说明：1.调查表所列全部内容均应填写完整。2.统一社会信用代码：法人证书。3.行业代码参照国发经济行业分类GB/T4754-2017，国家

5、统计局官方网站。可按“门类(字母)+大类（两位数字）”的要求进行分类，例如：林业行业代码为 A02。4.调查对象类别：“1.工业应用”，其他选项要给出具体名称。“2.宠物医院”。填写其他类时按照职业性外照射个人监测规范（GBZ 128）中职业照射的职业分类名称填写。如果是“宠物医院”，调查对象类别选择“兽医学”。5.辐射源项情况：其他选项要给出具体名称。6.射线装置名称是指非医用加速器、X 射线工业探伤装置、行包检测仪、核仪表（含射线）或其他；射线装置分类是指按照射线装置分类（环境保护部、国家卫生和计划生育委员会公告2017年第 66 号）规定的、类。7.含源装置名称是指辐照装置、射线工业探伤、核仪表（含源）、密封源测井等；放射源分类是指按照 放射源分类办法（国家环境保护总局公告2005年第 62 号）规定的、IV、V 类。8.放射防护培训是指接受卫生健康部门、生态环境部门、放射卫生技术服务机构、有关放射卫生学会或协会组织的或用人单位自行组织的放射防护知识培训等。9.个人剂量监测是指委托放射卫生技术服务机构或自主开展的监测。10.职业健康检查是指委托在卫生健康行政部门备案的职业健康检查机构开展的放射性职业健康体检。11.现状评价是指 20202022 年期间，三年内是否开展过放射性职业病危害因素现状评价。