饮食服务许可申请表8970.pdf

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1、 餐 饮 服 务 许 可 申 请 书 申请单位 申请日期 （填表前请认真阅读填写说明）单位名称 XXX 餐馆 经济性质 单位地址 XX 路 XX 街 XX 号 法定代表人 XXX 身份证号码*负责人或业主 XXX 身份证号码*职工人数 X 人 应体检培训人数 X 人 使用面积 XX 联系电话*座位数量 申请项目：新办 变更负责人（法定代表人）变更地址或场所 变更名称 变更经营类型 延续 补发 注销 其他 申请类型（餐饮服务经营者分类）：特大餐馆 大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 快餐店 小吃店 饮品店 食堂 申请人承诺书 我（单位）保证遵守国家有关法律、法规、规章、规范及有关规定，在申请书内填报的

2、内容和所附材料准确、真实、合法、有效。如有不实之处或违反有关规定，我（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此而造成的一切后果。申请人：（签名或盖章）XX 年 XX 月 XX 日 申请材料（在提交材料内打“”或填数量）：1、身份证复印件（法定代表人；负责人；业主）；2、从业人员健康证明和食品安全培训证复印件各 X 份 3、食品安全管理组织机构情况；食品安全管理人员名单；食品安全管理制度 X 项 4、经营场所使用证明复印件 5、经营场所平面图；设备设施布局图；工艺流程图；食品安全设施清单 6、工程竣工卫生安全验收认可书 7、工商预先核准名称的证明复印件 8、其它材料：具备卫生设施（在具备设施后括号内

3、填数量或打“”）：洗手消毒设施（）食品柜或架（）防尘蝇设施（）更衣场所（）售货工具（）防鼠设施（）空调设施（）冷藏设施（）废弃物存放桶（）机械通风设施（）其它设施：（以下由许可审批部门填写）收到申请书日期：年 月 日 经收人签名：承办人员审查意见：签名：年 月 日 许可承办科室审核意见：签名：年 月 日 分管领导审核意见：签名：年 月 日 食品药品监管部门审批意见：签名：年 月 日 发证日期：年 月 日 证 号：有效期限：年 月 日至 年 月 日 经办人签名：经领人签名：年 月 日 填写说明 1、申请书由申请人填写后交梧州市食品药品监督管理局。2、填写时用圆珠笔、钢笔或签字笔，文字清楚，不得涂

4、改，空格处应填“无”字。3、申请书内有关项目：（1）申请单位名称：按工商部门预先核准或预留的名称填写。（2）经济性质：个体、合伙企业、有限公司、集体、国有等。（3）单位地址：按工商部门预先核准或预留的名称填写。（4）法定代表人：法人单位填法定代表人姓名。（5）负责人或业主：填写单位负责人姓名，个体经营者则填业主姓名。（6）身份证号码：按实际填写。（7）职工人数：单位的职工总人数。（8）应体检培训人数：从事与所申请经营活动有关的必须进行健康体检和食品安全知识培训的总人数（包括管理人员、合同工作和临时工）。（9）使用面积：生产经营场地实际使用面积。（10）联系电话：单位对外联系电话或负责人、业主电话。（11）申请许可项目：填写经营方式和具体经营范围（类别及品种）。（12）申报材料：填写提交的材料。（13）卫生设施：填写已具备的卫生设施。