新冠肺炎个案调查表9496.pdf

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1、附件3新冠肺炎个案调查表 口初筛阳性口疑似病例口无症状感染者 口确诊病例 一、基本信息 1.姓名（或监护人姓名）：2.性别：3.出生日期：年 月 日 4.职业：5.联系电话：6.身份证号：7.现住址：8.工作单位/学校：9.新冠肺炎疫苗接种情况口已完成接种：（针）口未接种：（原因）二、临床表现及实验室检测信息 1.是否有自觉症状：是/否 2如是，最早出现症状时间：年 月 日 3.具体临床症状为：口发热口干咳口乏力 口鼻塞口流涕口咽痛 口嗅觉味觉减退或丧失口结膜炎口肌痛口腹泻 口其他 4.首次核酸阳性的采样日期年 月 日 检测结果Ct值：N靶标ORFlab靶标 5.是否存在并发症：口有：口无口不

2、清楚 三、既往史 1.有无下述基础疾病 1.1 慢性肺部疾病口是口否口不清楚 如果是，口哮喘口慢性支气管炎口肺气肿口慢性阻塞性肺疾病 口阻塞性睡眠呼吸暂停综合征口其他（请填写疾病名称）1.2 心血管疾病口是口否口不清楚 如果是，口高血压口冠心病口其他（请填写疾病名称）1.3 代谢性疾病口是口否口不清楚 如果是，口糖尿病（请选择糖尿病类型：口1型口2型口不清楚）口高脂血症口其他（请填写疾病名称）1.4 慢性肾脏疾病口是口否口不清楚；如果是，请填写疾病名称 1.5 慢性肝脏疾病口是口否口不清楚；如果是，请填写疾病名称 1.6 癌症/肿瘤口是口否口不清楚；如果是，请填写疾病名称 1.7 发病时处于免

3、疫抑制状态（如HIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后等 情况）口是口否口不清楚；如果是，请列出 1.8 是否有其他系统疾病：口是口否口不清楚 口其他疾病1 其他疾病2 口其他疾病3 2.（育龄期妇女，请询问并填写）是否怀孕？口是，孕期周，第次口否口不清楚 四、流行病学信息 1是否接触过感染者 是/否（包括家人、工作/学习场所、聚餐等）不清楚 如是，关联病例姓名 接触时间 年 月 日大约时间段 接触方式 同住 同事同学同乘 其他 末次接触时间 年 月 日 其他可疑暴露史 有/无 五、发病/阳性前4天至有效管控前主要活动场所（密闭空间）时间 停留时间 场所名称：地址：是否存在风险 L年 月日 2.年月日 六、密切接触者 家庭成员人；共同工作/学习人；共同就餐人；其他人 七、初步结论（包括感染来源、感染方式时间地点、传播风险等）调查人员：（手机号码：）审核人员：（手机号码：）调查日期:审核日期: