新冠肺炎相关健康状况征询表19605.pdf
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附件 新冠肺炎相关健康状况征询表 尊敬的献血者：为保证血液安全，现对新冠肺炎相关流行病学情况进行健康征询。请您仔细阅读以下内容，并如实填写相关征询信息。（请在内以“”表示）您是否 1.28天（4周）内曾在境外或国内中高风险地区居住或旅行？是 否 2.28 天（4 周）内曾密切接触新冠病毒感染者或聚集性发病人群？是 否 3.28 天（4 周）内曾密切接触被要求居家隔离人员？是 否 4.28 天（4 周）内曾密切接触有发热或呼吸道症状的人员?是 否 5.28 天（4 周）内曾出现过发热或呼吸道症状？是 否 6.48 小时内曾接受新冠病毒灭活疫苗接种？是 否 7.14 天（2 周）内曾接受灭活疫苗以外的其他类型新冠病毒疫苗接种（不包括减毒活疫苗）？是 否 8.6 个月内曾被诊断为新型冠状病毒感染者？是 否 本人理解健康征询与血液安全的关联性与重要性，承诺在新冠肺炎相关健康状况征询表提供的所有资料和信息是真实的，本人愿意承担因提供虚假资料和信息所带来的一切后果。同时本人了解并承诺在献血后 4周内如本人出现发热、干咳、乏力、气促等新冠肺炎相关症状或被要求隔离时，会致电告知血站（电话：XXXXXXXXXXX）。献血者签名：日期：健康码颜色：绿色 黄色 红色 工作人员签名：日期：
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- 肺炎 相关 健康状况 征询 19605
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