特殊需要儿童送教上门档案手册(建议稿)6338.pdf
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1、嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料 工作手册 学校:个案姓名:个案编号:个案管理者(负责人):嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料 嘉祥县特殊需要儿童教育安置申请表 申请类别:随班就读 特殊教育学校 送教上门 学生姓名 性别 出生年月 身份证号 残疾类别(复印件附后)等级 残疾证号 所属学校 学校 年级 班 家庭住址 监 护人 情况 与儿童的关系 姓 名 年 龄 文化程度 职 业 联系方式 评估 信息 从未做过 做过视力评估 评估结果(资料附后)做过听力测试 测试结果(资料附后)做过智力评估 评估结果(资料附后)做过适应行为测试 测试结果(资料附后)其他 测试结果(资料附后)申请 理由 申请人:
2、年 月 日 注:1.此表由家长填写.嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料 负责教师意见 签名:年 月 日 学校 意见 (盖章)年 月 日 指导 中心 意见(盖章)年 月 日 行政 主管 部门 意见(盖章)年 月 日 备注 注:此表由所属学校填写。嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料 嘉祥县特殊需要儿童基本情况表(二)儿童姓名:性别 出生 年 月 日 家庭住址:调查对象:父亲()母亲()其他人 调查者:填表日期 年 月 日 一、家 庭 背 景 请你仔细阅读各项目,然后填空或在符合项目后的括弧内打“”。(一)家庭成员:同住人数()1 父亲情况 姓名:年龄 工作单位 (1)文化:文盲()半文盲()小学(
3、)初中()高中()中专()大专()大学()大学以上()(2)职业(专业或工种)科技人员()行政人员()文教工作()医务工作()商业工作()军人()社会服务工作()企事业工人()农林牧渔劳动()个体经营()11待业()12退休()13其他()说明:(3)身体情况:健康()一般()有病()说明:(4)精神状态:健全()智力缺陷()狂躁、抑郁、精神分裂()说明 神经官能症()癫痫()脾气古怪()酗酒()自杀()其他()说明:(5)居住情况:与子女同住()不常同住()不同住()(6)个性特点:外向()中间()内向()(7)嗜烟:是()否()说明:嗜酒:是()否()说明:(8)与子女关系:亲热()一般(
4、)疏远()不融洽()嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料 2 母亲情况 姓名:年龄:工作单位:(1)文化:文盲()半文盲()小学()初中()高中()中专()大专()大学()大学以上(2)职业(专业或工种):科技人员()行政人员()文教工作()医务工作()商业工作()军人()社会服务工作()企事业工人()农林牧渔劳动()个体经营()11待业()12退休()13其他()说明:(3)身体情况:健康()一般()有病()说明:(4)精神状态:健全()智力缺陷()狂躁、抑郁、精神分裂()说明:神经官能症()癫痫()脾气古怪()酗酒()自杀()其他()说明:(5)居住情况:与子女同住()不常同住()不同住()
5、(6)个性特点:外向()中间()内向()(7)嗜烟:是()否()说明:嗜酒:是()否()说明:(8)与子女关系:亲热()一般()疏远()不融洽(3 父母婚姻及生育情况(1)结婚年龄:父亲()岁 母亲()岁(2)初产年龄:父亲()岁 母亲()岁(3)血缘关系:无血缘关系()远亲()近亲()(4)婚姻是:自由恋爱()父母包办()环境所迫()其他()说明:(5)夫妻关系:很融洽()一般()感情冷淡()常闹矛盾()分居()离婚()嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料(6)母亲生育史()胎()产()次流产(7)子女数目:独生子女()多生子女()(二)家族史 指 父母 兄弟 姐妹 祖父母 外祖父母 叔伯姑
6、舅姨 中有无下列情况:1 先天性发育畸形()说明:谁 2 痴呆()说明:谁 3 癫痫()说明:谁 4 家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪()谁 5 精神分裂症()谁 6 其他()说明:()谁 (三)家庭经济和居住情况 1 平均每人每月收入()元 富裕()中等()差()2 儿童:自己独住一间()与别人合住一间()独睡一床()与别人合睡一床()谁 3 与邻居儿童同玩人数:很少(5个以下)()不多(510个)()很多(10个以上)()二、儿童发育情况(一)生长发育 1 母亲分娩:第()胎,第()产,双胎(),分娩年龄()2 母孕妊娠反应:重()一般()无()3 母孕期情绪:好()一般()坏()4 母孕期
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