中科院体检表n802.pdf

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中国科学院研究生院 年攻读博士学位研究生体格检查表 报考单位：报考专业：姓 名 性别 出生年月 半身一寸脱帽照片 体检医院骑缝章 文化程度 民族 职业 婚否 籍 贯 考生本人 通信地址 原毕业学校或工作单 位 联系 电话 既往病史 （以上由考生本人如实填写）五官科 眼 裸眼视力 左 矫正视力 左 矫正度数：医师意见（签字）1.眼科 2.耳鼻喉科 3.口腔科 右 右 矫正度数：其他眼病 色觉检查 彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 耳 听力 左 公尺 耳疾 右 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇 门齿 其他 外科 身长 公分 体 重 公斤 皮肤 医师意见（签字）淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 关节 平足 其他 内 血压 毫米 贡柱 心率（次/分）医师意见（签字）发育及 营养状况 科 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 化验检查（要附化验单据）血 肝功 尿 胸部放射线检查 其他检查 口吃 外貌异常 体检结论 负责医师签字：（盖章）体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章）复审意见 复审单位签字：（盖章）备 注 体检日期：年 月 日