石家庄市医保中心城镇居民保险用慢性病认定表9078.pdf
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石家庄市城镇居民 医疗保险人员慢性病病种认定表 单位名称：姓名 性别 年龄 近期 一寸 照片 卡号 宅电/手机 家庭住址 病情概况本人或接诊医师帮助填写 首次发病时间_年_月_日，主要症状：近期复查诊断结果：申请人：_ _年_月_日 在序号上打 申请病种 1再生障碍性贫血；2糖尿病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）；3系统性红斑狼疮（多系统受累）；4慢性充血性心力衰竭（度及其以上）；5脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；6冠心病；7高血压病（期）；8类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）；9.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂症；13.股骨头坏死；14.肺结核。已鉴定病种及认定时间 新申报病种 注：需提交二级及以上医疗机构病历资料：病历本、化验报告单、心电图、X 片、CT片、MRI 及诊断证明。本表一式两份，本人一份、市医疗保险管理中心一份。用人单位 意 见 盖章 经办人（签名）：主管领导（签名或盖章）：年 月 日 市医保中心意 医 审 处 意
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