城市排水许可申请表》12878.pdf

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受理编号:受理时间：城市排水许可申请表 排水户名称（章）_ 排水项目名称 _ 填表日期 _ 申请类别：首次申请延期申请 填写说明 1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表圭寸面应加盖单 位公章。2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、受理编号、受理时间由发证机尖填写，本表第一部分由排水户申请人填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。6封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后 的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相尖依 据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还 需注明污水处理工艺8 （m/mV （m）（mO（m2）（m2）（R12）（m2）(mrhm/1 2 3 4 5 6 7 8 13451 2mg/L）1(C)/35 2PH/6-9 3150(400)4(5d20 C)/100(300)5150（500）625(35)7P1（8）8 9 10 11 12 13 14 15