南宁市电动自行车上牌业务申请表44127.pdf

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1、电动自行车业务申请表 车辆基本信息 品牌型号 制造厂名称 车架号 生产日期 电机号 车身颜色 来历凭证（号码）合格证编号 电动车所有人信息 姓名 住所地址 邮寄地址 身份证 明名称 身份证 明号码 移动电话 固定电话 信息 代理人 姓名 联系电话 身份证明名称 号码 选择业务 注册登记 转移登记 变更登记 变更所有人信息 变更所有人姓名 变更住所地址 变更联系方式 变更车辆信息 变更车架号 变更车辆颜色 变更电机号 变更整车 变更后信息 变更备案 车辆被盗 解除被盗抢 补换 领牌 补换号牌 换领号牌 补领登记证 换领登记证 补换领原因 证明 凭证 车辆发票 车辆产品合格证 居民身份证 居住证

2、组织机构代码证书 接受案件回执 其他 车牌 号码 号牌种类 正式号牌 临时号牌 电动自行车所有人及代理人对申请材料的真实有效性负责。电动自行车所有人（代理人）签字：年 月 日 民警工作人员查验情况 查验车辆情况 一、重量（质量）：二、最高车速：大于 20km/h 小于 20km/h 三、脚踏功能：有 无 四、电动机功率：大于 240w 小于 240w 五、车辆外廓长度：六、车身颜色：核发：正式号牌 临时号牌 查验员：日期：填 表 说 明 1、填写时使用黑色、兰色墨水笔，字体工整；2、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“”；3、车辆所有人的住所地址栏，属于个人的，填写居民身份证上签注的地址；属于单位的，填写组织机构代码证书上签注的地址；4、车辆所有人的实际居住/暂住地址栏填写个人或单位的实际住所地址，或在暂住地的居住地址。5、车辆栏的“车辆品牌型号”、“车架号”、“电动机号”项目，按照车辆的技术说明书、合格证等资料标注的内容与车辆核对后填写；6、车辆所有人的签章栏，属于个人的，由车辆所有人签字，属于单位的，盖单位公章；7、经办人栏车辆所有人为单位（受单位委托办理）和受车主委托办理的，填写经办人的姓名、住所地址、居民身份证、号码，经办人应签字。