发热呼吸道症候群CRF表修改后.27538.pdf

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1、 医院编号 病历号 患者编号 监测科室 患者姓名 联系方式 座机：移动电话：性别 男 女 身份证号 出生日期 年龄 患者工作学习单位 职业 家庭地址 北京市 外省 港澳台 ，北京市_区 填表人姓名 填表日期 发病日期 就诊日期 病例排除标准 确诊为HIV 或疑似结核病 是 否 入院前已接受 5 天以上的抗生素治疗 是 否 不能了解或无法完成研究的患者 是 否 无法获得知情同意书 是 否 症状 发热（最高体温_）咳嗽 流涕 咽喉痛 咳痰（痰的性质_）胸痛 呼吸急促 呼吸困难 头痛 少尿 腹痛 腹泻（每天稀便3 次）寒战 体征 体温 呼吸频率 次/分 血压/mmHg 心率次/分 意识障碍 有 无

2、心律 淋巴结肿大有 无 颈静脉怒张有 无 下肢水肿 有 无 矛盾呼吸有 无 胸膜摩擦音有 无 肺部浊音有 无 肺下界 正常 上移下移 肺部啰音有 无，部位 肝大有 无 心界正常 大 （住院病例：入院后第一次查体结果）入院前化验 检查日期 WBC_109/L PLT_109/L NE_%LY_%Hct_%Hb_g/L ALT_U/L AST_U/L BUN_mmol/L Scr_umol/L Na_mmol/L CK_U/L ALB_g/L BG_mmol/L PH_ PaO2_mmHg PaCO2_mmHg SaO2_%HCO3_mol/L （发病 后第一次检查结果）入院后常规 检查 检查日期

3、 WBC_109/L PLT_109/L NE_%LY_%Hct_%Hb_g/L ALT_U/L AST_U/L BUN_mmol/L Scr_umol/L Na_mmol/L CK_U/L ALB_g/L BG_mmol/L PTA_%PH_ PaO2_mmHg PaCO2_mmHg SaO2_%HCO3_mol/L ESR_mm/h PCT_ IgA_g/L IgM_g/L IgG_g/L CRP_mg/L （入院后第一次检查结果）影像学检查 胸腔积液 有（位置：右侧，左侧，双侧）无 影像诊断：(上传 患者胸片等影像学资料 流行病史 周围是否有类似病人：有 无 动物接触史：有 无 不详 旅

4、行史：有 无 不详 疫苗接种史 肺炎疫苗 无或不详 有 末剂接种时间_ 流感嗜血杆菌 无或不详 有,末剂接种时间_ 其他呼吸道感染相关疫苗_,末剂接种时间_ 既往史 充血性心力衰竭 慢性肝病 慢性肾病 脑血管病 恶性肿瘤 长期服用免疫抑制剂 糖尿病 丙种球蛋白缺乏 支气管扩张 COPD 吸烟（_包年）陈旧肺结核 其他需特殊交代的疾病_ 初步诊断 是否是死亡病例 是 否 不详 采样前一周是否使用抗生素 是 否 不详 抗生素使用情况 药物名称 药物剂量 开始使用日期 停止日期 是否有效 是 否 抗生素使用情况 药物名称 药物剂量 开始使用日期 停止日期 是否有效 是 否 药物名称 药物剂量 开始使

5、用日期 停止日期 是否有效 是 否 入院第三天 最高体温 呼吸频率 次/分 血压 mmHg 心率 次/分 胸膜摩擦音 有 无 肺部浊音有 无 肺部啰音有 无，部位 治疗后反应 好转 无变化 恶化 死亡 入院第七天（第72 天）最高体温 呼吸频率 次/分 血压 mHg 心率 次/分 WBC_109/L NE_%LY_%Hct_%ESR_mm/h CRP_mg/L PCT_ PH_ PaO2_mmHg PaCO2_mmHg ALT_U/L AST_U/L BUN_mmol/L Scr_umol/L Na_mmol/L CK_U/L ALB_g/L 胸膜摩擦音 有 无 肺部浊音有 无 肺部啰音有 无

6、，部位 治疗后反应 好转 无变化 恶化 死亡 入院第十四天（第 142天）最高体温 呼吸频率 次/分 血压 mmHg 心率 次/分 WBC_109/L NE_%LY_%Hct_%CRP_mg/L ESR_mm/h PCT_ PH_ PaO2_mmHg PaCO2_mmHg 胸膜摩擦音 有 无 肺部浊音有 无 肺部啰音有 无，部位 治疗后反应 好转 无变化 恶化 死亡 治疗后复影像检查 影像诊断：(上传患者胸片等影像学资料 病原学检查结果 血培养 无 有，未检测 痰培养 无 有，未检测 尿抗原 无 有，未检测 胸腔积液培养 无 有，未检测 BALF 细菌培养结果 无 有，未检测 细胞总数_,巨噬细胞_%,淋巴_%,多核_%,嗜酸_%鼻/咽拭子 无 有，确定诊断 肺炎 感染部位 病原体 样本编号 实验室内部编号 样本类型 样本量 样本单位 采样日期 病程