表格西宁市房屋建筑工程和市政基础设施10990.pdf

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1、 西宁市房屋建筑工程和市政基础设施 竣 工 验 收 备 案 表 工程名称 建设单位 西宁市房屋建筑工程和市政基础设施 竣工验收备案表 建设单位 名 称 工程名称 工程地点 建筑面积（m2）结构类型 工程用途 开工日期 年 月 日 竣工验收 日期 年 月 日 施 工 许可证号 施工图审查意 见 勘察单位 名 称 资质等级 设计单位 名 称 资质等级 施工单位 名 称 资质等级 监理单位 名 称 资质等级 工程质量监督机构名称 1 竣 工 验 收 意 见 勘 察 单 位 意 见 单位（项目）负责人：（公章）年 月 日 设 计 单 位 意 见 单位（项目）负责人：（公章）年 月 日 施 工 单 位

2、意 见 意见（项目）负责人：（公章）年 月 日 监 理 单 位 意 见 总监理工程师：（公章）年 月 日 建 设 单 位 意 见 单位（项目）负责人：（公章）年 月 日 2 注：1、本表用钢笔、墨笔填写清楚。2、已列入工程竣工报告附件的可不再另列。3、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处。4、本表一式二份，一份由备案管理部门存档，一份由建设单位保存。3 竣 工 验 收 备 案 文 件 内容 份数 验证情况 备注 1、工程施工许可证 2、工程安全、质量监督手续 3、施工图、设计文件审查合格批准书 4、质量合格文件 （1）勘察部门对地基及处理的验收文件 （

3、2）单位工程验收记录 （3）监督部门签署的竣工移交证书 （4）单位工程质量评定文件 5、地基与基础、结构工程验收记录及检测报告 6、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料 7、监督抽测记录 8、规划许可证及其它规划批复文件 9、公安消防部门出具的认可文件或准许使用文件 10、环保部门出具的认可文件或准许使用文件 11、民用建筑节能专项验收合格书 12、住宅工程用户手册 13、室内环境污染物浓度检测报告 14、建筑工程竣工项目拖欠工程款登记表 15、工程竣工验收报告 16、竣工验收会议记录及反馈报告 17、其他文件 备 案部门 意 见 本工程的竣工验收备案文件于 年 月 日收讫，经查证文件齐

4、全有效，符合备案条件，同意备案。（公章）年 月 日 备案管理 部门负责人 科室 负责人 经办人 西宁市房屋建筑工程和市政基础设施 竣 工 验 收 报 告 工程名称 建设单位 工程名称 建设单位 项目法人 工程地点 建筑面积/造价 结构类型 工程用途 规划许可证号 施工许可证号 开工日期 竣工日期 设计单位 项目负责人 专业设计人 监理单位 总 监 专业监理工程师 施工单位 项目经理 项目技术负责人 验 收 组 成 员 名 单 姓 名 工作单位 职务或职称 专 业 签 字 1 工程采用的质量验收标准：执行国家强制性标准及掌握国家质量标准对工程验收情况：工程施工、设计和合同约定的内容完成情况：2

5、遗留问题及处理意见：技术施工管理及建筑材料、构配件和设备的进场试验报告等档案资料是否齐全有效：3 工程验收时建设、监理、施工、监督等单位所提出主要问题及整改情况；规划、消防、环保和工程档案验收情况及整改意见：工程建设程序执行情况：4 说明：1、本表用钢笔、墨笔填写清楚；2、本表一式三份，备案机关、建设单位、质监机构各一份。5 建设单位对本工程的勘察、设计、施工质量及其它有关事项是否符合有关法律、法规、验收标准和合同规定的质量要求作出工程质量综合结论并须说明理由：工程总体评价（结论性意见）建设单位项目负责人：法人代表：（单位公章）年 月 日 附件 4 工程竣工报告 工程名称：建筑面积 建筑层数

6、工程地点 工程造价 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 建设单位：本单位确认 一、完成工程设计和合同约定的各项内容。二、建设行政主管部门及工程质量监督机构责令整改的问题全部整改完毕。三、对工程质量进行了全面检查，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，符合设计文件及合同要求，工程质量符合有关法律 法规和工程建设强制性标准，符合设计文件及合同要求，工程质量达到 标准。四、技术资料完整，主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告齐全。五、已签署工程质量保修书（验收时送你单位）。六、其他 本单位认为工程已具备竣工验收条件，请你单位办理相关手续，于 年 月 日进行竣工验收。项目

7、经理（签名）法人代表（签名）施工单位（盖章）项目总监：（签名）说明：本表一式五份，备案机关、建设单位、监督机构、监理单位、施工单位各一份。6 附件 5 工程勘察质量检查报告 工程名称 工程用途 建筑面积 结构类型 桩基类型 基础类型 勘察单位 监理单位 施工单位（总包）桩基分包单位 勘 察 质 量 检 查 情 况 勘察执行标准：勘察主要成果：建议采用桩型：实际采用桩型：桩基荷载试验情况：地基实际情况与勘察报告是否相符：地基处理意见：对地基验收的结论：项目负责人：技术负责人：法人代表：（单位公章）年 月 日 说明：本表一式四份，备案机关、建设单位、质监机构、勘察单位各一份。7 附件 6 工程设计

8、质量检查报告 工程名称 工程用途 建筑面积 结构类型 施工图审查意见 结构使用年限 设计单位 监理单位 施工单位（总包）主要分包单位 设 计 质 量 检 查 情 况 法律、法规执行情况：强制性条文执行情况：单位资质等级、设计人员资格质量控制情况：设计深度：建筑平面布置和建筑外观是否符合设计：施工关键部位检查意见：结论：项目负责人：技术负责人：法人代表：（单位公章）年 月 日 说明：本表一式四份，备案机关、建设单位、质监机构、设计单位各一份。8 附件 7 工程质量监理评估报告 工程名称：建筑面积 建筑层数 工程地点 工程造价 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 监理组织和实施：监理技术资料：

9、施工单位质量行为：材料构配件、设备质量：9 续附件 7 工程实体质量：单位工程综合评价：项目总监：法人代表：（单位公章）年 月 日 说明：本表一式四份，备案机关、建设单位、质监机构、监理单位各一份。10 附件 8 单位工程竣工验收意见书 工程名称 建筑面积 建筑层数 工程地点 工程造价 万元 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 分包单位 验收组成员（姓名、单位、职务或职称、专业）：验收情况（验收程序、验收标准、分组情况、验收内容、检查方式）：11 续附件 8 验收意见 验收结论和质量等级：遗留问题及处理意见：验收组成员：（签名）组长：（签名）年 月 日 说明：本表一式三份，备案机

10、关、建设单位、质监机构各一份。12 续表一 单位（子单位）工程质量竣工验收记录 工程名称 结构类型 层数/建筑面积 施工单位 技术负责人 开工日期 项目经理 项目技术负责人 竣工日期 序号 项 目 验收记录 验收结论 1 分部工程 共 分部，经查 部 符合标准及设计要求 分部 2 安全、功能检验（检测）报告 地基、基础 份 符合要求 份 主体结构 份 符合要求 份 重要设备 份 符合要求 份 3 质量控制资料核查 共 项，经审查符合要求 份 经核定符合规范要求 项 4 主要使用功能抽查结果 共抽查 项，符合要求项 经返工处理符合要求 项 5 观感质量验收 共抽查项，符合要求 项 不符合要求 项

11、 6 综合验收结论 合 格 参加验收单位 施工单位 设计单位 监理单位 建设单位 （公章）单位负责人 年 月 日 （公章）单位（项目）负责人 年 月 日 （公章）总监理工程师 年 月 日 （公章）单位（项目）负责人 年 月 日 13 统表二 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 工程名称 施工单位 序号 项目 资料文件名称 份数 核查意见 核查人 1 建 筑 图纸会审、变更设计洽商记录 2 工程定位测量、放线记录 3 原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告及见证检测报告 4 施工试验报告及见证检测报告 5 隐蔽工程验收记录 6 施工记录 7 预制构件、预拌混凝土合格证 8 地基、基础、主体结

12、构检验及见证检测文件 9 分项、分部工程质量验收记录 10 单位工程竣工质量验收记录 11 工程质量事故及事故调查处理资料 12 新材料、新工艺施工记录 1 暖 卫 与 燃 气 图纸会审、变更设计及洽商记录 2 材料、配件出厂合格证书及进场检验报告 3 管道、设备强度试验、严密性试验记录 4 隐蔽工程验收记录 5 系统清洗、灌水、通水、通球试验记录 6 施工记录 7 分项、分部工程质量验收记录 1 电 气 图纸会审、变更设计及洽商记录 2 材料、设备出厂合格证书及进场检验报告 3 设备调试记录 4 绝缘接地、电阻测试记录 5 隐蔽工程验收记录 6 施工记录 7 分项、分部工程质量验收记录 说明

13、：本表一式四份，备案机关、建设单位、质监机构、监理单位各一份。14 续统表二 工程名称 施工单位 序号 项目 资料名称 份数 核查意见 核查人 1 通 风 与 空 调 图纸会审、变更设计洽商记录 2 原材料出厂合格证书及进场检验报告 3 管道试验及调试检测记录 4 隐蔽工程验收记录 5 施工记录 6 分项、分部工程质量验收记录 1 电梯 图纸会审、变更设计及洽商记录 2 设备进出厂合格证书及开箱检验记录 3 隐蔽工程验收记录 4 施工记录 5 接地、绝缘电阻测试记录 6 负荷试验、安全装置检查记录 7 分项、分部工程质量验收记录 结论：符合要求 总监理工程师 （建设单位项目负责人）年 月 日

14、说明：本表一式四份，备案机关、建设单位、质监机构、监理单位各一份。15 统表三 单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 工程名称 施工单位 序号 项目 项能检查项目 份数 核查意见 抽查意见 核查（抽查）人 1 建 筑 屋面淋水试验记录 2 地下室防水效果检查记录 3 有防水要求房间蓄水试验记录 4 建筑物垂直度、标高、全高测量记录 5 抽气（风）道检查记录 6 幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告 7 建筑物沉降观测测量记录 8 节能、保温测试记录 9 1 暖 卫 与 燃 气 给水管道通水试验记录 2 暖气管道、散热器压力试验记录 3 卫生器具满水试验记录 4 消防管

15、道、燃气管道压力试验记录 5 排水干管道通球试验记录 6 1 电 气 照明全负荷试验记录 2 大型灯具牢固性试验记录 3 避雷接地电组测试记录 4 线路、插座、开关接地检验记录 5 1 通 风空调电梯 通风、空调系统试运行记录 2 风量、温度测试记录 3 1 电梯运行记录 2 电梯安全装置检测报告 结论：总监理工程师（建设单位项目负责人）年 月 日 注：抽查项目由验收组协商确定。16 统表四 单位（子单位）感质量验收检查记录 工程名称 施工单位 序号 项 目 抽查质量状况 质量评价 好 一般 差 1 建 筑 室外墙面 2 结构缝、水落客 3 屋面 4 室内墙面 5 室内顶棚 6 室内地面 7

16、梯楼踏步 8 门窗 1 暖卫与燃气 管道接口、坡度、支架 2 卫生器具、支架、阀门 3 检查口、扫除口、地漏 4 散热器、支架 1 电气 配电箱、盘、板、接线盒 2 照明器具、开关、插座 3 防雷 1 通风空调 风口、风阀 2 风机、空气处理室、机组 1 电 梯 运行、平层、开关门 2 屋门、信号系统 3 机房 观感质量综合评价 验收 结论 总监理工程师 （建设单位目负责人）年 月 日 注：质量评价为差的项目，应进行返修。17 竣工移交证书 工程名称：建筑面积 建筑层数 工程地点 工程造价 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 验收时间 主要工程内容：交接情况（符合设计的程度，主要

17、缺陷及处理意见）：验收意见：建设单位：法人代表：年 月 日 施工单位：法人代表：年 月 日 监理单位：项目总监：年 月 日 18 工程竣工验收通知书 工程名称 结构形式 建筑层数 施工单位 建筑面积 监理单位 工程造价 万元 本单位建设的 工程已具备竣工验收条件，定于（时间）在（地点）举行竣工验收。验收成员（姓名、单位、职务或职称、专业）：验收方案：一、验收程序及验收标准：二、验收分组及方式：三、其他：建设单位：（盖章）项目负责人：（签名）法人代表：（签名）年 月 日 说明：1、本表在竣工验收前七个工作日提交质量监督机构和竣工验收备案机关。2、验收一般应按基础、主体结构；安装工程；竣工财务决算；技术资料、法律法规执行情况等内容分组。19