江苏省爱婴医院标准12033.pdf
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1、 1 附件 2:江苏省爱婴医院标准(2014版)标准 具体指标 内容 检查方法 评分标准 一、制订保 护 婴儿 健 康和 安 全的 有 关规定,并及 时 传达 到 全体 医 护人 员。(20 分)(一)建立爱婴医院领导小组和技术指导小组。(10分)1、领导小组由医院医务处(科)牵头组织,由业务院长、医务处(科)、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科等主任组成,职责分工明确。(4 分)听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报,查阅相关文件。领导小组健全得 2 分;职责分工明确得 2分;技术指导小组健全得 2分;职责分工明确得 1 分;做
2、不到不得分。2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成,定期开展质量检查活动,职责分工明确。(3 分)3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。(3 分)查阅年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。有年度计划总结得 1分;有督导检查记录得 1分;有改进措施得 1分;做不到不得分。(二)有本院制订的促进母乳喂养、加强产儿科质量和新生儿安全管理的具体规定。(10 分)1、本院制订的具体规定应与 WHO促进母乳喂养成功十项措施、国际母乳代用品销售守则、母乳代用品销售管理办法和医疗机构新生儿安全管理
3、制度保持一致。(3 分)巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况;巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售,是否有母乳代用品宣传标识;询问孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。有母乳喂养、新生儿安全规定得 2分;规定内容符合要求得 1分;相关科室相关区域规定均有展示得 3分,有一区域未展示扣 0.5分,扣完为止;院区若有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售或院内人员推销母乳代用品该项不得分。2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容。(2 分)3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。(一票否决)2 4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体
4、系,纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。(2 分)查阅产科、儿科医疗质量管理指标;查阅产科、儿科医护人员岗位责任指标;查阅产科、儿科病程和护理记录。住院期间纯母乳喂养率、非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系得 1分;住院期间纯母乳喂养率、非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系得 1分;做不到不得分。5、建立健全产儿科质量管理制度,完善质量评估体系。(3 分)查阅产科、儿科质量管理制度的指标体系建立情况,实地查看制度执行情况,有本院产儿科质量管理制度和质量评估标准得 1分;定期开展院内母乳喂养规定执行、病历质量、查房制度等工作检查和考核,并将考核结果作为相关人员
5、奖惩和评先的依据予以落实得 2 分。二、对全体 医 护人 员 进行 必 要的 管 理和 技 术培 训。(10 分)(一)每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少一次。(6分)1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训。(2 分)查阅培训方案、培训材料和培训记录。开展母乳喂养政策和知识培训,培训材料和培训记录齐全得 2分;随机抽取 5名新参加工作人员是否能够掌握母乳喂养知识,是否能够指导产妇进行母乳喂养得 2 分,有一人做不到扣 0.4分。2、利用岗前教育,对新参加工作人员进行不少于 8 小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。(2分)3、每年对产科、儿科、行政、后
6、勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复训,时间不少于 3小时。(2 分)观摩了解相关人员掌握母乳喂养知识情况。随机抽查 10 名产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员是否能够掌握母乳喂养知识,有一人做不到扣 0.2分。(二)80%以上的产科、儿科医护人员能够正确回答 80%以上的有关 母 乳 喂 养 问题。(4 分)1、产科、儿科医护人员能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。(2 分)抽取部分医护人员对母乳喂养规定、知识、技能进行考核。随机抽取 10 名产、儿科医护人员分别对母乳喂养知识、技能、母乳代用品销售管理办法以及促进母乳喂养的十项措施进行考核,有一人做不到扣 0.4分。2、母乳代用品销售管理办
7、法。(1 分)3、促进母乳喂养成功的十项措施。(1 分)三、将有关 母 乳喂 养 的好 处 及(一)通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能。(6 分)1、通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径,对产妇进行母乳喂养知识和技能教育。(2 分)询问医护人员如何开展母乳喂养宣教工作。4 种以上途径开展母乳喂养宣教得 2 分,缺 1种扣 0.5分;住院后责任护士对产妇进行母乳喂养知识宣教得 1分,开展技能宣教得 1 分。2、住院后由责任护士进行母乳喂养的知识和技能宣教。(2 分)3 方 法 告诉 所 有的 孕 产妇。(10分)3、孕妇学校有固定场地,具备必要的设施设备、宣传资料、培训教材和课程安排
8、。(2 分)查看孕妇学校现场,有场地、有设施、有专人负责,课表公布于众;查阅年度授课记录。无场地或未正常运行不得分(2分),无设备、宣传资料、培训教材和课程安排各扣 0.5分。(二)100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教,80%以上的孕产妇能够正确回答以下9个问题中的 7个。(4 分)1、母乳喂养宣教知识要点:(1)母乳喂养的好处;(2)什么是纯母乳喂养,6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到 2 岁或以上的重要性;(3)分娩后皮肤早接触、早开奶的重要性;(4)24 小时母婴同室的重要性;(5)产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿势;(6)按需哺乳的重要性;(7)如何保证产妇有充足的乳汁;(8)特殊情况如艾滋
9、病、病毒性肝炎等的母乳喂养;(9)产妇上班后如何坚持母乳喂养。现场询问和电话回访一定数量的孕产妇(各占 50%)在产科门诊、孕妇学校、产科病房等处获得母乳喂养知识和技能情况。随机抽取 10 名孕产妇,有一人做不到扣0.4分。四、帮助产 妇 在产后 1 小时 内 开始 母 乳喂 养。(10 分)(一)90%以上的新生儿在生后 1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮,皮肤接触及早吸吮时间应不少于 30 分钟。(2 分)1、正常新生儿 1 小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。在皮肤接触时,母婴应有目光交流,并注意新生儿保暖。(1 分)询问产妇(包括剖宫产产妇)是否在产后 1 小时内进行过母婴皮肤接触、早吸
10、吮及持续时间。随机询问 5 名产妇,有一人做不到扣 0.1分。随机抽查一定数量的医疗文书,查看早接触和早吸吮情况。抽查5 份,有一份做不到扣 0.1分。2、留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。(1 分)询问产妇有关情况。随机询问 5 名产妇,有一人做不到扣 0.2分。(二)促进自然分娩,近 3年非医学需要剖宫产率逐年降低。(8分)1、做好宣教,促进自然分娩,降低非医学需要剖宫产。(6 分)查阅剖宫产登记记录或分娩登记本,近 3 年非医学需要剖宫产率是否实现逐年降低。近 3年逐年降低得 6分,其中 1年降低得 2 分、2 年降低得 4 分。另根据下降幅度,酌情给分。2、制订降低剖宫产制度和措施
11、。(2 分)查看相关文件,询问医护人员和产妇制度落实情况。制度和措施完善得 1分;制度和措施得到落实得 1 分。五、指导产 妇 如(一)产科、儿科/新生儿科、保1、将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序,对产妇进行规范的母乳喂养指导。(2 分)查阅工作规范或制度。规范、制度中纳入母乳喂养指导得 1 分;规范合理得 1 分。4 何哺乳,以 及 保持 良 好泌 乳。(10 分)健科的全体医护人员具备指导哺乳的能力。(6 分)2、医护人员通过示范和指导,教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。(2 分)观看医护人员指导产妇哺乳体位和挤奶的实际操作。抽查 5 名医护人员,有一人做不到扣
12、 0.4分。3、母婴分离的产妇,分娩后 6 小时内开始挤奶,每 3 小时挤一次奶,每次挤奶持续 2030 分钟,每天不少于 8 次,注意夜间挤奶。(2 分)询问母婴分离的产妇是否掌握保持泌乳知识及挤奶方法。随机抽取 5名母婴分开产妇,有一人不掌握扣 0.4分。(二)80%以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法。(4 分)1、产妇掌握正确的哺乳技能,如哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。(4分)询问产妇接受哺乳知识宣教情况;检查产妇的哺乳体位及含接姿势,检查产妇是否有乳头皲裂或乳房肿胀。随机抽取 10 名产妇,一项不符合要求扣0.1分,扣完为止。六、除母乳外,禁止 给 新生 儿 吃任
13、何 食物 或 饮料,除非有 医 学指 征。(10 分)(一)除有医学指 征 的 新 生 儿外,80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。(10分)1、为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导。(2分)询问母亲产后是否接受过母乳喂养指导,是否给新生儿吃过母乳外的食品或饮料。随机抽取 5名产妇,有一人做不到不得分。2、有医学指征的新生儿,需要添加配方奶时,应遵循医嘱。在医疗文书中要记录医学指征,以及使用配方奶的数量和次数。(2 分)检查有医学指征添加奶粉的新生儿医疗文书是否有医生医嘱及病程记录。随机抽取 5份医嘱,无医嘱不得分,有一份病程记录中未标明医学指征扣 0.2分。3、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或
14、使用小勺、奶杯加奶。(2 分)询问混合喂养的产妇如何加奶。随机抽取 5名混合喂养的产妇,一人加奶方式不正确扣 0.4分。4、制订母乳代用品配置和使用管理制度,设置规范的配奶区,配制配方奶必须在配奶区完成,做到现配现用,清洁配制。(4 分)查阅相关制度;查看配奶区是否干净整洁,是否做到现配现用,配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。制度完善得 1分;配奶区环境良好得 1分;配奶用具卫生得 1 分;现配现用得 1分。5、医院所需奶粉应从零售渠道购买,不得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助。(一票否决)查看医院购买奶粉的购物小票和发票。发现接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助,按不合格处理;有投诉
15、举报,单位未调查处理的,限期整改。七、实行24 小时母 婴 同室。(10 分)(一)除有医学指征的母婴分离外,产妇和新生儿应24小时在一起,每天分离的时间不超过 1小时。(10 分)1、取消婴儿室,在产科病房设置婴儿床,减少母婴分离时间。(2 分)查看产科病房设置,并询问产妇与新生儿分离的时间在 24小时内是否超过一小时。产房设置合理得 1.5分,取消婴儿室得0.5分。2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时。(1 分)有 2 名以上产妇做不到不得分。3、母婴分离要有医学指征。(1 分)查阅一定数量的母婴分离医疗文书记录。随机抽取 5名母婴分离产妇病历,病历中未标明医学指征扣 0.2分。5 4
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