XX人民医院2020年感染风险评估分析表(ICU、血透室)18203.pdf

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1、 xx 人民医院 2020 年医院感染控制风险评估情况分析 一、风险性评估：风险事件 风险性评估 =评价积分 准备程度 =准备积分 RPN=评价积分*准备积分 风险水平 风险优先级 风险发生的可能性 *风险发生的严重性 措施准备 *执行程度 高 中 低 高 中 低 差 一般 好 高 中 低 3 2 1 3 2 1 3 2 1 1 2 3 ICU 导管相关血流感染 1 3 3 2 2 4 12 中 ICU 呼吸机相关性肺炎 2 3 6 2 2 4 24 高 优先 ICU 导尿管相关性尿路感染 1 3 3 2 2 4 12 中 I 类手术切口感染 1 3 3 2 2 4 12 中 ICU 手卫生依

2、从性 3 3 9 2 2 4 36 高 优先 ICU 多重耐药菌感染 2 3 6 2 2 4 24 高 优先 抗菌药物使用前标本送检率 1 2 2 2 2 4 8 低 灭菌器的使用 1 3 3 1 1 1 3 低 无菌物品的监测 1 3 3 1 2 2 6 低 环境卫生学监测（空气、物表、手）1 2 2 1 2 2 6 低 使用中消毒剂的监测 1 3 3 1 2 2 6 低 血透导管相关感染 2 3 6 2 2 4 24 高 优先 透析液、透析用水微生物及内毒素监测 2 3 6 1 2 2 12 中 医疗废物管理 1 2 2 2 2 4 6 低 消毒隔离的依从性 2 3 6 1 2 2 12

3、中 注：风险优先系数（RPN）=可能性（P）严重性（S）准备程度（D）；RPN18 风险评定为高，9RPN18 风险评定为中，RPN9风险评定为低；按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人，选择有效的防控风险方案。填表说明：在对应级别下填写相应的数字级别。根据上表评估结果，提示需要重点监控的风险项目有：1.ICU 呼吸机相关性肺炎；2.ICU 手卫生依从性；3.ICU 多重耐药菌感染；4.血透导管相关感染。二、降低危险的措施：任务 目标 采取措施 负责人 1.降低ICU呼吸机相关性肺炎发生率 ICU 呼吸机相关性肺炎发生率20 1.组织科内医务人员学习呼吸机相关性肺炎预

4、防与控制措施，并加强落实、监督及考核，院感科不定时到科室督查呼吸机相关性肺炎预防与控制措施落实情况；2.组织科内医务人员学习手卫生规范，并加强落实、监督及考核；3.加强环境、物表的清洁与消毒管理；4.对病人加强监管，做好病人及家属的宣教；5.加强对护工、保洁员的培训与指导教育；院感科 医务部 护理部 ICU 感控小组 2.提高 ICU手卫生依从性 依从性95%1.加强培训，提高感控意识，强调手卫生对感控的重要性；2.加强手卫生规范、制度培训，提高手卫生意识；3.加强手卫生宣传，营造手卫生氛围；4.科室感小组每月进行手卫生依从性调查、考核，院感科不定时到科室进行手卫生依从性调查、考核；5.院感科

5、每季度反馈 ICU 手卫生考核情况；院感科 医务部 护理部 ICU 感控小组 3.ICU 多重耐药菌管理 减少多重耐药菌的产生，防止多重耐药菌院内交叉感染 1.科内组织学习“多重耐药菌医院感染预防与控制制度”并落实；2.严格执行多重耐药菌危急值报告制度和多科协作制度；3.科室感控小组做好等每例多重耐菌感染病人医院感染预防与控制制度落实情况的自查；4.院感科对多重耐菌感染病人医院感染预防与控制制度落实情况进行抽查，并反馈存在问题、提出整改措施；5.加强医疗废物的管理 6.合理应用抗菌药。院感科 医务部 护理部 药剂科 ICU 感控小组 4.血透导管相关感染 降低血透导管相关感染发生率 1.组织科

6、内医务人员学习导管相关血流感染预防与控制措施，并加强落实、监督及考核，院感科不定时到科室督查导管相关血流感染预防与控制措施落实情况；2.组织科内医务人员学习手卫生规范及无菌操作，并加强落实、监督及考核，规范操作流程；3.加强环境、物表的清洁与消毒管理；4.对病人加强监管，做好病人及家属的宣教；院感科 医务部 护理部 血透室感控小组 三、监测计划：目的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 1.降低 ICU 呼吸机相关性肺炎发生率 ICU 呼吸机相关性肺炎监测 1.ICU 医院感染管理及消毒隔离制度 2.呼吸机相关性肺炎预防控制制度与措施 1.与 ICU 医护人员沟通；2.查阅

7、病历；3.现场查看；4.实验室及影像报告 1.院感科专职人员 2.ICU 感控小组成员 1.现场反馈；2.每月、季度总结反馈 2.提高 ICU 手卫生依从性 ICU 手卫生依从性监测 1.手卫生管理制度；2.医务人员手卫生规范；3.科室自查；4.院感科督查。1.院感科手卫生考核记录；2.ICU 感控小组手卫生考核记录 1.院感科专职人员；2.ICU 感控小组成员.1.现场反馈；2.每月、季度总结反馈.3.减少多重耐药菌的产生，防止多重耐药菌院内交叉感染 加强 ICU 多重耐药菌管理 1.多重耐药菌医院感染预防与控制制度；2.多重耐药菌协作管理制度；3.危急值报告制度；4.科室自查；5.院感科督查。1.微生物室报告；2.与临床医生沟通；3.查阅病历；4.现场查看。1.院感科专职人员；2.ICU 感控小组成员.1.现场反馈；2.每月、季度总结反馈.4.降低血透导管相关感染发生率 加强血透导管相关感染管理 1.导管相关血流感染预防控制制度与措施；2.导管相关血流感染预防标准操作规程；1.与血透室医护人员沟通；2.查阅病历；3.现场查看；4.实验室报告 1.院感科专职人员 2.血透室感控小组成员 1.现场反馈；2.每月、季度总结反馈.医院感染管理科 2020-01-04