农村户厕改造实施效果入户调查表19772.pdf

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1、 农村户厕改造实施效果入户调查表（供各区参考）_区（县）_镇（乡）_村 户编号：_ 户籍：农业户 非农业户 房屋类型：自住/户主 租住 家庭人口：_ 人，常住人口：_ 人 一用户基本情况 1.全家用水收费（）收取水费，_元/年 免费 村统一缴纳 其他_ 2.家庭年收入（）5 万以下 5-10 万 10-30 万 30-50 万 50 万以上 3.文化程度（）不识字 小学 初中 高中/职高/中专 大专/本科 研究生以上 4.是否赞成卫生厕所改造（）赞成 不赞成 无所谓 5.（多选）您愿意进行厕所改造的原因有哪些?（）美观、安全，使用方便，干净整洁 有利于保护环境 有利于家人（尤其是幼儿和老人）的

2、身体健康 政府有补贴，花销比较少 政府的强制推动 其他 6.（多选）信息来源渠道（）网络、电视媒体 村干部宣传 宣传画张贴 家人朋友 7.便后洗手情况（）通常都洗 有时洗、有时不洗 通常不洗手 二户厕建设情况 8.您家厕所改造选择的厕所类型和大小是（）三格化粪池厕所 双瓮式厕所 沼气池式厕所 粪尿分集式厕所 双坑（翁）交替式厕所 完整下水道冲水厕所 厕所容积：_m3 9.您家厕所改造的资金来源是（）自行出资 政府出资 自己出部分资金 其他_ 10.您家厕所改造的建造方式是（）自建 请泥瓦匠 施工队统一建造 其它_ 11.您家厕所改造您出了多少钱（）未花钱 1000 元及以下 1001 元-20

3、00 元 2001 元及以上 其他 12.是否通过乡镇验收（）已验收 未验收 三、改厕及后续管护现状 13.您家厕所是否能正常使用（）功能完好 可以使用，但不好用 已损坏不能用，位置：_ 14.冬天是否可以正常运行（）可以 不可以 15.您家改厕后的使用率如何（）经常使用 偶尔使用 基本不使用，原因：_ 16.厕所储粪池满了一般由谁来清理、运输（）排入下水道 排入附近低洼处 自家清淘后施肥 雇人清淘 村里统一清掏 农厕管护服务站 其他：17.您家中大约多长时间抽一次粪（）一个月 三个月 半年 9 个月 一年 一年以上 18.您家抽一次粪的费用（）50 元及以下 50-100 元 100 元以上

4、 具体金额：19.改厕以后，您家的环境卫生发生了什么变化（）变得更好了 没有变化 变得更差了 20.（多选）厕所改建以后，对您生活的哪些方面有所提升（）干净整洁 蚊虫少 气味淡 好清理 方便老人、小孩使用 保护了环境 节约了家庭用水 粪便可以得到有效地利用 21.（多选）您认为已经改造的厕所在使用上存在问题什么（）浪费水 冲水设施易损坏 经常需要维护花费大量钱财 粪便处理稍微有点困难 使用不方便 其他_ 22.（多选）您认为现在的改厕后续管护哪些方面还有所欠缺（）抽粪不及时 抽粪费用高 抽粪不彻底 维修不及时 维修费用高 服务态度差 无意见，很好 四、厕所如维修或改建情况（包括高压冲水设施）2

5、3.厕所是否改建/维修过（）改建过，改建年份：_年_月，跳转到第 24 题 维修过，维修年份：_年_月，跳转到第 26 题 否，问卷到此结束，以下问题略过 24.改建原因（）损坏，损坏主要部位是_ 使用不方便,原因是_ 拆迁 集中改造 其他原因_ 25.改建费用（）200 元以下 200-500 元 500-1000 元 1000-1500 元 1500 元以上 26.（多选）维修部位（）化粪池 盖板 厕屋 便器 高压水冲装置 其他_ 27.维修原因（）损坏 使用不方便 更新 其他原因_ 28.维修费用（）30 元以下 31-60 元 61-90 元 91-120 元 120 元以上 五、户厕

6、现状客观评价表 29.家庭住房形式（）平房，散建 平房，联排 集中楼房 自建楼房 30.户厕位置（）室内 庭院内 庭院外 31.是否有其他旱厕（）有 无 32.庭院环境卫生状况（）干净 一般 脏乱 33.户厕完整性（包括围墙、屋顶、门）（）完整 不太完整_ 简陋_ 34.便器形式（）蹲便 坐便 35.便器的冲水设施（）自来水冲 高压水冲装置 舀水冲 不冲洗 36.(多选)厕屋内其他卫生设施（）洗浴设施 洗手设施 其他_ 37.厕屋有无粪便暴露、臭味（）没有 很少 较多 38.储粪池结构（）砖砌 水泥涵管 塑料瓮 其他 _ 39.储粪池情况（）完好，密封 密封不严 无盖 有损坏 40.储粪池尺寸：容积_ 立方米 深_米 41.洗手水、洗澡水等生活用水（）排入下水道 流入渗丼 排入化粪池 其他_ 42.是否存在三格一起抽的情况（）没有 有 调查人(签名)：_ 调查时间：月 日