某某医院感染监测诊断报告制度19908.pdf

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1、 某某医院感染监测、诊断、报告制度 1、感染办及各临床科室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。3、明确诊断后，由经治医生填写“医院感染病例报告卡”于 24 小时内报告控感办，病人出院时填写“医院感染病例登记表”于每月 10 日前报感染办。4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一

2、步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。6、感染办应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。监测资料应妥善归档保存。7、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查。8、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。9、开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。10、消毒灭菌效果的监测。医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到 100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行消毒管理办法。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合 医院感染管理办法。