罕见病诊疗规范-Dravet综合征19230.pdf

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1、重庆市罕见病诊疗规范542Dravet 综合征一、诊疗规范Dravet 综合征（Dravet syndrome，DS），早期又称婴儿严重肌阵挛性癫痫（severe myoclonic epilepsy in infancy，SMEI），但之后发现少数患儿可始终不出现肌阵挛发作。2001年国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）将其正式命名为 Dravet 综合征。DS 是一种临床少见的癫痫综合征，以婴儿期起病、发作形式多样、精神运动发育迟滞、药物难治性等为主要特征，是难治性癫痫的代表综合征。DS 是一组以婴幼儿起病、热相关、影响认知

2、和运动发育、药物难治性为主要特征的癫痫综合征，具有潜在的遗传学机制，最常见的致病基因为 SCN1A，除此之外，目前已知的致病基因还包括 SCN2A，SCN8A，SCN9A，SCN1B，PCDH19，GABRA1，GABRG2，STXBP1，HCN1，CHD2，KCNA2 基因等，遗传方式包括常染色体显性遗传和 X 连锁隐性遗传等。与其他遗传性癫痫脑病相似，大多数 DS 病例为新生突变。DS 发病率 1/40 000 1/20 000，男女比例约为 2:1；占小儿各型肌阵挛性癫痫的 29.5，占 1 岁以内婴幼儿癫痫的 3，3岁以内婴幼儿癫痫的 7，患儿早期死亡风险高达 10。（一）诊断要点1.

3、临床诊断 DS 的诊断依靠临床表现、头部影像学、脑电图等临床和电生理评估。诊断标准（国际抗癫痫联盟诊断标准）：（1）有癫痫或热惊厥家族史；（2）出现痫性发作前生长发育正常；（3）癫痫发作出现在 1 岁前；（4）多种类型癫痫（肌阵挛、局灶性痉挛发作、失神发作、全面性发作）；（5）脑电图可见广泛性棘波和多棘波；（6）早期光敏感；（7）2 岁后神经运动发育迟滞；（8）发育迟滞症状开始后出现共济失调、锥体束损害、发作间期肌阵挛；（9）体温升高加重癫痫发作。重庆市罕见病诊疗规范5432.遗传咨询与产前诊断 基因诊断是 DS 的病因诊断，DS 基因确诊后建议行遗传咨询以明确预后及家系内其他成员的患病风险，

4、后续用药指导。在家属充分知情，征求意见后，再次生育前可考虑产前诊断。（二）治疗原则DS 治疗的目的和原则是减少癫痫发作次数和减轻发作程度，预防癫痫持续状态的出现，减少抗癫痫药物的副反应，获得更好的神经认知发育、提高生活质量。1.避免诱发癫痫的因素体温升高：减少热水浴和过度运动，尤其在炎热的天气；体温升高时应用口服或直肠给药的退热药物（有些退热药会引发肝损害，尤其在与丙戊酸同服时，需先咨询医师）。减少光刺激等：对于声光或碰触敏感的患者，需要尽可能避免。关于注射疫苗相关癫痫：虽然发现很多 DS 患儿有注射疫苗后出现癫痫的情况，但是没有证据显示 DS 患儿不能注射疫苗，观察研究发现注射疫苗并不影响

5、DS 患儿的临床和认知预后。虽然没有证据证实其有效性，对于疫苗注射后容易出现癫痫 DS 患儿，目前的应对策略是在注射时和注射后 24 小时应用预防性退热药。2.药物治疗DS 是一种严重的药物难治性癫痫，传统的和新型的抗癫痫药物均不能完全控制病情。英国国家临床规范研究院（NICE）指南及中国癫痫诊疗规范推荐：丙戊酸（valproic acid，VPA）、托吡酯（topiramate，TPM）和（或）氯巴占（clobazam，CLB）为治疗 DS 的一线药物；司替戊醇（stiripentol，STP）、左乙拉西坦（levetiracetam，LEV）及唑尼沙胺（zonisamide，ZNS）可作为

6、添加治疗药物；不建议应用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等钠离子通道阻断剂。3.生酮饮食生酮饮食是疗效显著的治疗方法之一，但是需要在多科医师协作管理模式下进行。神经科、营养科、内分泌、心理医学科等多学科的参与，将利于生酮饮食的治疗实施。应该注意到该疗法的副反应，包括恶心、呕吐、便秘、血脂异常、肾结石等；同时改良的生酮饮食疗法等也在评估中。4.手术治疗大多数 DS 患者并不适用于外科切除性手术治疗。神经调控治疗，包括迷走神经刺激术（VNS）、脑深部磁刺激（DBS）是潜在的治疗选择，但是目前还没有特别充分的病例治疗数据评价相应的治疗效果。（三）诊疗流程图重庆市罕见病诊疗规范544二、质控指标（一）诊断

7、正确。严格按照 DS 临床诊断标准进行判断且明确记录诊断依据，详细记录诊断评估日期。确定诊断者与可能诊断者区分登记。基因检查结果需详细登记送检公司、基因检测时间、变异具体信息。（二）规范长程管理。DS 的管理需要多学科相互合作，需根据临床情况进行多系统评估及诊治。有两点需要特别关注的问题：对于癫痫持续状态的应对措施，应该给患者、患儿学校和其他看护人员发放应急流程手册。手册内容应该包括需要到医院急诊就诊的情况，3 5分钟内就应启动救援措施，如果近期有长时间抽搐发作的病史，救援措施应在痫性发作刚开始时就启动。苯二氮卓类药物常为这种情况下控制发作的首选药物，家庭救援措施应包括肛门给予地西泮、使用舌下

8、或喷鼻剂型的咪达唑仑等。对于神经运动发育落后的支持，尽可能地恢复和维持患者的社会交往能力，比如坚持就学和工作，对于智能发育严重落后的病人，可以考虑从事简单社会劳动。对患者的管理和家庭成员的宣教在该病的诊疗中占有极为重要的地位，应该充分重视患者及家庭成员的心理健康。（三）制定统一的长程随访病例登记本，详细记录每次就诊时间及检查、检验结果，记录治疗方案/更换方案的原因。重庆市罕见病诊疗规范545（四）每次随访进行多系统评估，开展多学科评估。根据需要选择可能涉及科室：神经内科、神经外科、康复科、精神科、遗传咨询等。（五）质控指标：年疑诊病例数（门急诊，住院）；年 MDT 评估病例数（门急诊，住院）；年新诊断病例数；年线 DS 专病门诊病例数；年死亡病例数；年上转诊患者人次数；年下转患者人次数。三、转诊标准（一）转重庆医科大学附属儿童医院神经内科指标：年龄 18 岁临床怀疑 DS 即可联系转诊评估。符合 DS 诊断的主要临床特征见诊断要点。发现上诉任何表现即可联系转诊评估。（二）转协作网医院指标：1.管理至年龄 18 岁不适合于儿童医院继续就诊者。2.需要特殊手术或治疗需要至协作网医院进行者。3.急性期治疗病情稳定，需要长期治疗的 DS 病病例。