罕见病诊疗规范-视神经脊髓炎谱系疾病19529.pdf

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1、重庆市罕见病诊疗规范410视神经脊髓炎谱系疾病一、诊疗规范（一）概述视神经脊髓炎（Neuromyelitis optica，NMO）是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病。视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSDs）是指视神经脊髓炎及其他伴 NMO 特异性抗体 NMO-IgG 阳性的一类具有相似生物学特性的疾病总称。主要表现为视神经受累及脊髓炎。其他症状包括眩晕、复视、面部感觉减退、构音障碍、三叉神经痛、顽固性呃逆、部分性癫痫、震颤、共济失调、听力下降、脑病等。（二）临床表现主要表现为视神经

2、受累及脊髓炎。80%患者先出现视力障碍，间隔数天到数年不等后出现脊髓症状，亦可二者同时发生或脊髓炎先于视神经炎症状出现。起病一般较急，症状多在数日内达高峰，表现为迅速出现的截瘫或失明，约半数患者在首次发病后 1 年内将复发，5 年内复发者约 90%，每次发作后神经功能不完全恢复。部分患者表现为不完全性视神经炎或脊髓炎，如复发的孤立的视神经炎或复发的横贯性脊髓炎，属不典型视神经脊髓炎。1.视神经受累 急性或亚急性起病的单眼或双眼视力障碍，多表现为球后视神经炎或视神经乳头炎。开始表现为视物模糊，伴眼球胀痛、头痛，眼球运动或按压时明显，数小时或数日即可失明，亚急性起病者多在 12 月内症状达高峰。可

3、见视乳头水肿、视野改变、偏盲或象限盲等。常在数日至数周明显恢复，多遗留原发性或继发性视神经萎缩。2.脊髓损害 急性或亚急性起病的横贯性脊髓炎或播散性脊髓炎，后者表现为非对称性不完全横贯性体征。数小时至数日内出现的下肢不完全性瘫痪、躯体感觉平面，括约肌功能障碍等，常出现 Lhermittes 征或痛性强直痉挛等症状。好发于胸段，颈段次之，病变常侵及数个至十余个脊髓节段。3.其他 10%15%的患者可有视神经及脊髓外表现。症状包括眩晕、复视、面部感觉减退、构音障碍、三叉神经痛、顽固性呃逆、部分性癫痫、震颤、共济失调、听力下降、脑病等。合并其他自身免疫性疾病亦不少见。常见如系统性红斑狼疮、干燥综合征

4、、抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA（antineutrophil cytoplasmicantibody，ANCA）相关血管炎或混合结缔组织病。（三）辅助检查重庆市罕见病诊疗规范4111.脑脊液压力和外观一般正常，糖和氯化物正常。可见轻度细胞数及蛋白增高，但约 35%的患者白细胞计数增高大于 50106/L，在 NMO 急性发作、尤其是严重脊髓炎时为明显，且以中性粒细胞为主。而多发性硬化患者脑脊液中，白细胞计数很少超过 50106/L，以淋巴细胞为主，此脑脊液特点与多发性硬化相鉴别特异性较高（95%），但敏感性差。仅有 20%30%的视神经脊髓炎患者寡克隆带（OB）阳性，鞘内合成 Ig-G 指数增

5、高者亦较为少见。2.血清 NMO-IgG 是目前诊断 NMO 最有效的生物学指标，但阴性者不能排除 NMO 的诊断。近年来发现部分 AQP4 阴性的 NMOSD 患者存在髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗体阳性，故疑诊 NMOSD 患者应同时进行 AQP4 和 MOG抗体检测。3.MRI 是诊断 NMOSD 及与 MS 鉴别最有价值的影像学检查方法。急性期病灶呈 T1WI低信号，T2WI 高信号，病变脊髓水肿明显，异常信号改变主要位于脊髓中央，累及灰质，范围长度常超过 3 个或以上椎体节段，最长可达 15 个椎体节段，以颈

6、胸段最为常见。钆增强 MRI可见病变部位明显强化，晚期病灶可形成空洞或脊髓萎缩改变。视神经炎急性发作时，多数视神经钆增强显示强化，从视神经球部到视交叉，范围广而多变。视神经脊髓炎谱系疾病亦可累及颅内，可累及第三、四脑室室管膜周围、极后区、胼胝体、下丘脑、丘脑等。约 60%的患者在发病后的几年内出现颅内病变。4.视觉诱发电位（VEP）和光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）累及视神经者 P100 潜伏期显著延长，少数视力正常者亦可发现 P100 潜伏期延长，但对诊断特异性不高；OCT 可显示视网膜神经纤维层和神经节细胞层的破坏程度，进一步反映视功能和

7、预后。（四）诊断与鉴别诊断视神经脊髓炎的诊断主要依据临床特点、MRI 检查及特异性 NMO-IgG 的检测等。参照国际上较为通用的诊断标准为 Wingerchuck（2015）修订诊断标准：Wingerchuck（2015）NMOSD 修订诊断标准AQP4-IgG 阳性的 NMOSD 诊断标准1.至少有 1 个核心临床特征2.应用最佳检测方法 AQP4-IgG 阳性（强烈推荐细胞学方法检测）3.排除其他可能的诊断AQP4-IgG 阴性的 NMOSD 或未能检测 AQP4-IgG 的 NMOSD 诊断标准1.至少有两个核心临床特征，出现于 1 次或多次临床发作，并符合以下所有的必要条件：a.至少

8、 1 个核心临床特征必须是视神经炎、长节段横贯性脊髓炎或极后区综合征b.空间播散性（2 个或以上不同的核心临床特征）；c.满足附加的 MRI 诊断的必要条件；重庆市罕见病诊疗规范4122.应用最佳方法检测 AQP4-IgG 阴性或未能检测3.排除其他可能的诊断核心临床特征：1.视神经炎；2.急性脊髓炎；3.极后区综合征；其他原因不能解释的呃逆或恶心和呕吐发作；4.急性脑干综合征；5.症状性发作性嗜睡，或急性间脑症状伴 MRI 上 NMOSD 典型的间脑病灶；6.症状性大脑综合征伴 NMOSD 典型的大脑病灶。AQP4-IgG 阴性的 NMOSD 或未能检测 AQP4-IgG 的 NMOSD 附

9、加的 MRI 必要条件：1.急性视神经炎：要求头颅 MRI 显示（a）正常或仅有非特异性白质改变，或（b）视神经 MRI显示 T2 高信号病灶或 T1 加权钆增强病灶超过 1/2 视神经长度或病变累及视交叉；2.急性脊髓炎：要求相关的髓内 MRI 病灶延伸超过 3 个连续的节段，或既往有急性脊髓炎病史患者局灶性脊髓萎缩 3 连续节段；3.极后区综合征：要求伴有延髓背侧和极后区病灶；4.急性脑干综合征：要求伴有室管膜周的脑干病变。需要鉴别的疾病有：其他中枢神经系统脱髓鞘病，多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、假瘤型脱髓鞘病等；血管性疾病，缺血性视神经病、脊髓血管畸形、亚急性坏死性脊髓病等；感染性疾病

10、，结核、艾滋病、梅毒、布氏杆菌感染、热带痉挛性截瘫等；代谢中毒性疾病，中毒性视神经病、亚急性联合变性、肝性脊髓病、Wernicke 脑病、缺血缺氧性脑病等；遗传性疾病，Leber 视神经病、遗传性痉挛性截瘫、肾上腺脑白质营养不良等；肿瘤及副肿瘤相关疾病，脊髓胶质瘤、室管膜瘤、脊髓副肿瘤综合征等；其他，颅底畸形、脊髓压迫症等。风湿免疫性疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮、白塞病、结节病、系统性血管炎等可与 NMOSD 伴发，亦需仔细鉴别。（四）治疗视神经脊髓炎的治疗原则是控制急性进展病程，防止并发症，延长缓解期以减少复发次数。1.急性期治疗（1）皮质类固醇急性期治疗的一线药物，一般采用大剂量、短疗

11、程原则。常用甲泼尼龙 1000mg/天，静脉滴注，连用 35 天。冲击后改口服泼尼松，起始足量并逐渐缓慢减量，否则易复发。如果计划在激素冲击 5 天之后使用免疫抑制剂，也应该加用泼尼松。国外有报道单独应用泼尼松口服，有增加复发风险可能，具体机制不详。激素冲击治疗可加速临床症状的缓解，但对长期预后无明显改善。（2）血浆置换对大剂量激素冲击治疗无效的患者优先推荐血浆置换。适用于急性发作病情严重者，不适用于慢性进展型。血浆置换的治疗时间窗尚不明确，研究显示越早应用效果越好。通常交换 35疗程，每疗程用血浆 23L。重庆市罕见病诊疗规范413（3）免疫球蛋白适用于对激素冲击治疗反应差者，应用 IVIG

12、 治疗视神经脊髓炎较多发性硬化效果为好。一般静脉给药，0.4g/kg/天，连用 5 天。2.缓解期治疗主要目的为预防复发，减少神经功能残疾进展。治疗应越早越好，在明确视神经脊髓炎患者有一次复发后即应开始治疗。孤立性脊髓炎伴 NMO-IgG 阳性者高度提示复发可能，亦应预防治疗。（1）免疫抑制剂硫唑嘌呤单用或联合泼尼松口服，是预防复发的最常用方案，能有效减少疾病残疾程度和复发率。推荐硫唑嘌呤 23mg/kg/天，联合泼尼松 1mg/kg/天，2 月后泼尼松逐渐减量，最终达到 10mg/d，隔日一次。总疗程不少于 18 个月。部分人群先天缺乏硫唑嘌呤甲基转移酶（TPMT），导致硫唑嘌呤代谢障碍而存

13、在骨髓移植高风险，推荐用药前行 TPMT 基因检测。其他免疫抑制剂如麦考酚吗乙酯、米托蒽醌、甲氨蝶呤、环磷酰胺等亦有效。（2）用于多发性硬化缓解期治疗的疾病修饰药物如干扰素、醋酸格拉默、芬戈莫德等药物对视神经脊髓炎的治疗一般无效，甚至有加重视神经脊髓炎症状的报道，不主张用于视神经脊髓炎的治疗。3.对症治疗主要针对急性横贯性脊髓炎的常见并发症包括呼吸衰竭、深静脉血栓、肺栓塞、自主神经功能紊乱、褥疮和感染、肺炎等。重庆市罕见病诊疗规范414NMO 诊疗流程图二、质控指标1.NMOSD 诊断-过去 12 个月内根据国际统一的诊断标准新诊断为 NMOSD 的患者比例2.确诊后 24 个月内 MRI 对

14、比情况-NMOSD 患者确诊后 24 个月内行 MRI（有/无增强）的患者比例，并与基线 MR 对比3.NMOSD 患者残疾功能评分-过去 12 个月内 NMOSD 患者病历资料中有当时残疾功能评分记录的比例4.生活质量评定-过去 12 个月内采用生活质量评分判定患者生活质量较前稳定或改善的 NMOSD 患者比例5.诊断规范性-过去 12 个月内诊断 NMOSD 患者中行 MRI、AQP-4，MOG 抗体检测的比例6.治疗规范性-过去 12 个月内急性期采用激素冲击等，缓解期采用免疫抑制剂等规范化治疗的 NMOSD 患者比例重庆市罕见病诊疗规范415三、转诊标准1.诊断疑难患者，临床怀疑 NMOSD 而宥于某些条件（如 NMO-IgG 抗体检测等）难以确诊，包括与 MS 等疾病难以鉴别。2.因缺少相应治疗方案，如免疫抑制疗法，血浆置换等；或急性期经激素冲击治疗，病情仍持续进展。3.因疾病所致严重临床症状难以控制，如残疾、吞咽困难，严重的视力丧失/顽固性呃逆，脑病，或因以上诊断存在其他诊断可能。4.虽经积极诊治，患者仍频发复发，神经功能持续恶化。