病历管理制度1943.pdf

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1、病历管理制度 为了加强院内病历管理，保证病历资料准确性、完整性，保护患者隐私，对病历的保管，借阅、复印等进行规范，特制定了病历管理制度。1.病历是指医务人员在给患者进行诊疗活动的过程中，按照一定的格式要求组成的资料综合，包括门（急）诊病历和住院病历。2.门（急）诊病历和住院病历的保管 2.1 门（急）诊病历页码必须连续，在患者诊疗活动结束后由患者自己保管。2.2 患者住院期间的病历由主管医师负责整理、统一保管。严禁患者翻阅病历，主管医师应将收到的住院患者的检查报告于 24 小时内归入住院病历。患者出院后的住院病历 7 天内由主管医师形成完整的住院病历后，转病案室归档保管，并登记患者姓名、住院号

2、及出院日期和送归日期，病案管理处工作人员核对无误后签收。对于 7 日内未归还的记录，病案管理处应及时向病区催还，并记录催还时间。2.3 病历是重要的医疗资料，具有保密性。医院门诊、住院病历由病案管理处统一保管，病案管理处工作人员不得将病历随意交予他人或将病历内容泄露给他人。任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历在医院各科室流转期间，必须严格执行签收制度，指定的专人保管护送。2.4 病案室管理人员应在病历送归病案室后，及时建电子档，并核查病历内容完整性、准确性，不合格病历及时通知主管医师修改；合格病历建立索引，病历按规定顺序排列，在病案袋封面填写本次入、出院日期；死亡病历用红笔注

3、明。月底汇总报医务科。3 住院病历的查阅 3.1 病案室管理人员于每月 10 日前核对前一个月应送回的病历，发现未送回的病历及时通知科室归还，并上报医务科。3.2 除患者的主管医师及医疗服务质量监控人员外，其他任何部门和个人不得擅自查阅患者的病历。3.3 患者及其监护人可以查阅病历资料，但是患者查阅病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。3.4 因其他科室，病例讨论，教学研究，医师会诊等工作需要查阅病历的，需报医务科同意后查阅。查阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。3.5病案室必须建立病历查阅台账，准确记录病历号、患者姓名、查阅时间、查阅人、经手人、归还时间、归还人、签收人等信息。4.住院病历

4、复印或复制 4.1.对申请复印或复制病历的申请人的要求：4.1.1 申请人为患者本人的，应提供其有效身份证明。4.1.2 申请人为患者委托人的，应当提供患者及其委托人的有效身份证明及委托关系的证明材料。4.1.3 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的证明材料。4.1.4 申请人为死亡患者近亲属委托人的，应当提供患者死亡证明、近亲属及其委托人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、委托关系的证明材料。4.1.5 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其委托人同意的证明材料；患者死亡的，应当提供近亲属或者其委托

5、人同意的证明材料。4.1.6 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医务科出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。4.2申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。4.3 住院病历、急诊留观病历因医疗活动复印或复制时，需要带离病区或病案室时，应由科室指定专人负责携带和保管。4.4申请人需复印或复制病历，应按照 医疗机构病历管理规定要求，提供有效身份证及相关证明材料。4.5 住院患

6、者复印或复制病历，由主管医师或其上级医师接待，其证明材料保存于住院病历中，将相关情况记入病程记录，并陪同申请人到病案室复印并登记。4.6 门诊患者复印或复制病历，由接诊医师接待，其证明材料保存于门诊病历中，将相关情况记入病程记录，陪同申请人到病案室复印并登记。4.7复印或复制病历应由病案室管理人员或科室医师与申请人一同在我院病案室进行。如遇特殊情况，需将病历带离医院复印时，应指定专人陪同前往。4.8 复印或复制病历资料，应严格按照医疗事故处理条例中规定内容进行，不得擅自增加和减少内容。4.9 复印或复制的病历，经申请人、病案室管理人员、科室医师核对无误后，在病案室加盖病案管理章。4.10 病案室建立病历复印或复制台账，准确记录所复印病历的病案号、患者姓名、复印或复制内容、申请人/代理人、经手人等情况。5.患者病历资料保存期限不得少于 30 年。