眩晕病(原发性高血压)中医临床路径24312.pdf

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1、.眩晕病原发性高血压中医临床路径标准住院流程 一适用对象。中医诊断：第一诊断：眩晕病TCD-10 编码：BNG070。西医诊断：第一诊断:原发性高血压(ICD-10 编码：I10.*00-I10.*14)。二诊断依据。1西医诊断标准：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的“中国高血压防治指南 2010年修订版“。1、未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压SBP140mmHg 和或平均舒压DBP90mmHg；2、除外继发性高血压。2中医诊断标准：参照“中国新药临床研究指导原则“筱萸.中国中医药科技，2002：73-77、“中医科学“王永炎.科学技术，1997：117-12

2、2、“中医临床诊疗指南释义“胡元会.中国中医药，2015.9：51-57。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切，病性多虚实夹杂，虚多责之于肝肾阴虚，或阴损及阳；实多责之于肝火，阳亢，痰湿等上犯清窍。证侯分型：肝火亢盛证、阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、阴阳两虚证。1肝火亢盛证：眩晕，头痛，急躁易怒，面红，目赤，口干口苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。2阴虚阳亢证：眩晕，头痛，腰膝酸软，五心烦热，心悸失眠，耳鸣健忘，舌红少苔，脉弦细而数。3痰湿壅盛证：眩晕，头痛如裹，胸闷作恶，或呕吐痰涎，心悸失眠，口淡食少，舌胖苔腻，脉滑。4阴阳两虚证：眩晕，头痛，腰酸膝软，畏寒肢冷，耳鸣，心悸气短，夜尿频，舌淡苔白

3、，脉沉细弱。5冲任失调证：妇女月经来潮或更年期前后出现头痛，头晕，心烦，失眠，胁痛，全身不适等症，血压波动，舌淡，脉弦细。6瘀血阻证：头痛如刺，痛有定处，胸闷，心悸，手足麻木，夜间尤甚，舌暗，脉弦涩。三标准住院日为 10-14 天。四进入路径标准 1.第一诊断符合眩晕病TCD-10 编码：BNG070，无多种兼杂证候的住院患者。.2.第一诊断符合原发性高血压(ICD-10 编码：I10.*00-I10.*14)1 级、2 级、3 级的初发或治疗未达标住院患者。3患者合并其他疾病，但住院治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入本路径。4合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发

4、性高血压患者，不列入本路径。五住院后需完成的检查工程 1.住院后必需的检查工程：1血常规、尿常规、大便常规；2肝肾功能、电解质、血脂、血糖、高血压三项；3胸片或胸部 CT、心电图。2.根据患者病情，必要时检查：超声心动图，腹部超声，餐后血糖，糖化血红蛋白，尿肾病系列，超敏 C反响蛋白，肾动脉彩超，肾上腺 CT，颈股动脉彩超，四肢多普勒检查，头颅 CT，眼底检查，睡眠呼吸监测疑心睡眠呼吸暂停综合征者，血浆肾素活性，血、尿醛固酮，血尿儿茶酚胺、动脉造影等。六选择用药 1.降压药：常规 CCB+ACEI/ARB，CCB+受体阻滞剂，受体阻滞剂+ACEI/ARB。2.根据患者情况，选择使用利尿剂、受体

5、阻滞剂，硝酸甘油、硝普钠等。3.中药方剂选用方面辨证用方：1肝火亢盛证：治法：清肝泻火，兼清湿热。方药：龙胆泻肝汤加减。中成药：龙胆泻肝丸、牛黄降压片、羚羊角胶囊等。2阴虚阳亢证：治法：平肝潜阳，滋养肝肾。方药：天麻钩藤饮加减。中成药：天麻钩藤颗粒，清脑降压片，脑立清胶囊，克比齐胶囊等。3痰湿壅盛证：治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤。中成药：全天麻胶囊等。4阴阳两虚证：治法：补益阴阳。方药：金匮肾气丸加减。中成药：金匮肾气丸等。5冲任失调证：治法：调摄充任。方药：二仙汤加减。中成药：龟鹿补肾胶囊等。6瘀血阻证：治法：活血化瘀。方药：通窍活血汤加减。中成药：心脉通片、心安宁片等。4

6、.其他疗法：根据病情需要选择穴位贴敷、穴位注射、足浴、艾灸等中医特色疗法。.七出院标准 1.临床表现头晕、头痛缓解或消失。2.血压控制达标、显效或有效，血压波动平稳。血压疗效判定标准 显效：舒压下降 10mmHg 以上并到达正常围；舒压虽未降至正常，但已下降 20mmHg 或以上。有效：舒压下降不及 10mmHg，但已到达正常围；舒压较治疗前下降 10-19mmHg，但未到达正常围；收缩压较治疗前下降 30mmHg 以上。需具备其中 1 项。无效：未到达上述标准者。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。八变异及原因分析 1.出现脑出血、脑堵塞、急性左心衰、高血压脑病等严重并发症，需要在住院

7、期间处理。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。眩晕病原发性高血压中医临床路径表 患 者 姓 名：患 者 年 龄：住 院 号：病 房 床 号：入 院 时 间：纳入路径时间：实际住院天数：主 管 医 师：主 管 护 士：住 院 费 用：.眩晕病原发性高血压中医临床路径表单 适用对象：第一诊断为眩晕病原发性高血压 TCD-10 编码：BNG070、ICD-10 编码：I10.*00-I10.*14)患者：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日 住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：10-14 天 实际住院日：天 住院第 1 天 住院第

8、2-3 天 主 要诊 疗工作 询问病史与体格检查 采集中医四诊信息 进展中医证候判断 完成病历书写和病程记录 初步拟定诊疗方案 完善辅助检查 密切观察、防治并发症，必要时监护 与家属沟通，交代病情及考前须知 病重患者继续重症监护 采集中医四诊信息 进展中医证候判断 完善科根底治疗 病程记录 上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案 完成入院检查 重 点医嘱 长期医嘱：科常规护理 分级护理 低盐低脂饮食，监测血压 口服降压药 根据病情选择使用抗血小板聚集药物 辨证使用中药针剂 辨证使用中药汤剂 辨证使用中成药口服 辨证使用中医特色疗法，如足浴、穴位贴敷、针灸等 临时医嘱：血常规、尿常规、粪

9、便常规、大便隐血 心电图 胸片或胸部 CT 检查 血生化 高血压三项 颈动脉彩超、心脏彩超 TCD、肾上腺 CT必要时 高血压三项 腹部超声 静脉使用降压药必要时 心电监护必要时 对症支持治疗 长期医嘱：科常规护理 分级护理 低盐低脂饮食，监测血压 口服降压药 抗血小板聚集药物 辨证使用中药针剂 辨证使用中药汤剂 辨证使用中成药口服 辨证使用中医特色疗法 临时医嘱:处理异常检查结果 对症支持治疗 主 要护 理工作 护理常规 入院介绍介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，完成护理记录，观察并记录病情变化 静脉取血 监测血压 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成辨证施护 护理常规 完成

10、护理记录，观察并记录患者病情变化 安康饮食教育 协助医生完成中医特色疗法 完成病人心理与生活护理 完成辨证施护 病 情变 异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责 任护 士 .签名 医 师签名 时间 住院第 4-9 天 住院第 10-13 天 住院第 14 天 主 要诊 疗工作 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进展中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估 上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进展中医证候判断 防治并发症 干预危险因素 确定个体化二级预防方案 疗效、预后和出院评估 进展安康宣教 初

11、步形成二级预防方案 交代出院后考前须知和随访方案 完成出院总结 通知出院 重 点医嘱 长期医嘱 科护理常规 分级护理 低盐低脂饮食 中医辨证 口服降压药物治疗 静点中药注射液 科根底治疗 中医特色治疗 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的工程 病情变化时随时进展中医辨证 长期医嘱 科护理常规 分级护理 低盐低脂饮食 中医辨证 口服降压药物治疗 科根底治疗 中医特色治疗 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的工程 病情变化时随时进展中医辨 证 出院医嘱 出院带药 门诊随诊 主 要护 理工作 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情变化进展安康宣教 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情变化进展安康宣教

12、协助患者办理出院手续 出院指导 安康宣教 病 情变 异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责 任护 士签名 医 师签名 镇 海 区 中 医 院 医 院 眩晕原发性高血压病中医临床路径告知单.住院天数 住院第 1 天 住院第 2-3 天 医生的工作 询问病史，体格检查，进展高血压分级分层评估，完成首次病程及入院记录；完善相关的实验室检查及其他辅助检查；完成初步诊断及确定初步治疗方案；向患者及家属沟通、交待病情。上级医师查房，根据检查结果进展分析讨论，有异常者及时进展相应处理，明确中医诊断及证侯；完成上级医师查房记录及日常病程记录，评估病情及并发症；向患者及家属

13、介绍病情变化及相关检查。护士的工作 入院介绍及制度宣教、护理评估，指导患者及家属相关考前须知，安康教育，书写护理病历。按医嘱执行诊疗护理措施；指导陪护，书写护理记录；观察患者病情变化；患者及家属的工作 认真阅读住院病人须知，不擅自离院 签署知情同意书或委托家属朋友签署知情书及委托书。委托人提供。遵从医嘱，及时完成各项辅助检查，按时服药，配合医护管理；陪护。住院天数 住院第 4-9 天 住院第 10-12 天 医生的工作 上级医师查房，分析病情变化，评估病情有无加重或并发症出现；完成查房记录；评估有无退出路径指征；完善治疗方案。上级医师查房及诊疗评估，明确是否出院；评估中医证侯变化情况；评估有无

14、退出路径指征；完善治疗方案，完成查房记录；防治并发症，进展安康宣教，评估实施康复。护士的工作 按医嘱执行诊疗护理措施；观察病情变化；书写护理记录。按医嘱执行诊疗护理措施，根据病情指导患者康复和锻炼；观察病情变化；书写护理记录。患者及家属的工作 遵从医嘱，按时服药，配合医护管理；陪护；遵从医嘱，按时服药，配合医护管理；陪护；住院天数 住院第 13-14 天 医生的工作 住院医师完成病历书写；出院宣教：向患者交代出院考前须知及随诊方案；开具出院带药，通知出院。护士的工作 协助患者办理出院前相关事宜；出院后饮食指导；出院随访宣教。患者及家属的工作 做好出院前准备工作 被告知人签名及签收时间 年 月 日 请您对我们的医疗工作进展评价(出院时填写)：非常满意 满意 根本满意 不满意 非常不满意 请您对不满意处提出建议 签字：注：1、本表一式两份，一份交予患者，一份放在病历的“医师版临床路径“之后 2、本表的责任护士负责告知患者或委托人需签名确认，并保存在病历中 3、病人出院时，由责任护士负责让患者填写满意情况，并保存在病历中