机动车驾驶人身体条件证明体检表21348.pdf

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1、 备注：机动车驾驶人身体条件证明自体检之日起 6 个月内有效;申请人签字：医生签字：代理人签字：填 表 说 明 申请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓 名 性别 出生日期 国 籍 身份证 明名称 号码 申 请/已 具 有 的 准 驾 车 型 代 号 档案编号 照片 邮寄 地址 联系电话 申 告 事 项 本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况 器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依 赖性精神药品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真

2、实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任;医 疗 机 构 填 写 事 项 身高 cm 辨色力 红 绿 色 盲 有 无 医疗机构章 年 月 日 视 力 左眼 单眼视力障碍 是 否 优眼水平视野 是否矫正 是 否 右眼 是 否 听 力 佩戴助听装置 是 否 左耳 躯干和颈部 运 动 功 能 障 碍 有 无 右耳 上 肢 左上肢 下 肢 左下肢 右上肢 右下肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 是 否 申请方式 本人申请 委托 代理申请 委托代理人信息 姓名 身份证明名称 号码 联系地址 电话 一、使用黑色、蓝色墨水笔,用中文填写,字体工整,不得涂改;二、标注有“”符

3、号的为选择项目,选择后在“”中划“”;三、本表所设各栏均应认真填写,不得空项;其中,“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字,对于肢体不健全的,应当写明肢体缺失的部位和程度;“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写;申请机动车驾驶证的身体条件 按照机动车驾驶证申领和使用规定公安部令第 139 号规定,申请机动车驾驶证的人,应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的,身高为155厘米以上;申请中型客车准驾车型的,身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市

4、公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的,两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上;申请其他准驾车型的,两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上;单眼视力障碍,优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上,且水平视野达到 150 度的,可以申请小型汽车、小型自动档汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉 50 厘米能辨别声源方向;有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的,可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全,每只手其他手指必须有三指健全,肢体和手指

5、运动功能正常;但手指末节残缺或者左手有三指健全,且双手手掌完整的,可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常,不等长度不得大于 5 厘米;但左下肢缺失或者丧失运动功能的,可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍;8、右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立,且上肢符合第 5 条规定的,可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证;一只手掌缺失,另一只手拇指健全,其他手指有两指健全,上肢和手指运动功能正常,且下肢符合本项第 6 目规定的,可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证;