中医入院记录模版31.pdf

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1、入 院 记 录 姓名：现住址：性别：职 业：年龄：入院时间：年 月 日 时 民族：记录时间：年 月 日 时 婚姻状况：发病节气：出生地：病史陈述者：可靠程度 主诉：现病史：既往史：一般情况：良好、一般、差。慢性疾病史：传染病史：外伤手术史：无；有 输血史：无；有，血型：不详、A、B、AB、O，Rh（）药物过敏史：无；有 预防接种史：个人史：是否到过传染病流行区：否、是 饮酒史：无；有（平均 ml/天，时间 年，戒酒 年）吸烟史：无；有（量 支/天，时间 年，戒烟 年）其他不良嗜好：无；有 月经史：婚育史：家族史：中医望、闻、切诊：神色形态：神（得神、少神、失神、假神），面色（荣润、青、萎黄、赤

2、、晄白、黑），形体（中等、消瘦、肥胖），体态（自如、但坐不得卧、半身不遂），四肢（活动自如、屈伸不利、麻木不仁、抽搐、拘挛、痿软）声息气味：语声（清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声），气息（均匀、哮、喘、上气、短气、气微、气粗），异常气味（无；有 ）舌象、脉象：体 格 检 查 一般情况：T 0C；P 次/分；R 次/分；BP /mmHg 神志 ；精神 ；体重 kg；营养（良好、中等、不良）；体位；言语 ；对答（切题、不切题）；查体（合作、不合作）。皮肤：弹性（正常、差），水肿（无；有 ），黄疸（无；有 ），肝掌（无、有），蜘蛛痣（无；有 ），皮疹 ，瘀点 粘膜：黄

3、染 ，瘀点 浅表淋巴结肿大：无；有 头部及其器官：五官（端正；不端正 ）；眼睑浮肿（无、轻、中、重）；巩膜黄染（无、轻、中、重）；瞳孔直径（左 mm,右 mm），双瞳孔等圆（是、否），对光反射 ；耳鼻异常分泌物（无；有 ）；口唇发绀（无、有）；口角歪斜（无；有 ）；伸舌居中（是；否 ）。扁桃体（不肿大；肿大 ）颈部：颈部抵抗（无、有）；颈静脉怒张（无；有 ）；气管（居中、向左偏移、向右偏移）；甲状腺：正常；异常 胸部：胸廓（对称；异常 ）；乳房（正常；异常 ）呼吸运动 ；肺：两肺呼吸音 ，啰音（未闻及；有 ）心脏：心浊音界（正常；其他 ）；心率：次/分；心律（齐、不齐）；病理性杂音（无；有 ）

4、腹部：外形（正常、膨隆、蛙状、舟状）；腹式呼吸（存在、消失）；胃（肠）型（无；有 ）；蠕动波（无；有 ）；腹壁静脉（无显露、显露、曲张，方向 ）；手术斑痕（无；有 ）；腹肌紧张度（软、紧张、板样），压痛（无；有 ）反跳痛（无；有 ）肝脏：肝浊音界（正常、缩小、消失），肝上界右锁骨中线第 肋间，肝（未触及；肋下 mm,表面 质地 ，压痛 ），肝区叩击痛（无、有）胆囊 ；Murphy征（）脾脏（未触及；肋下 mm,质地 ，压痛 ），脾区叩击痛（无、有）腹内（壁）肿块（无；有，位置 ，大小 cm cm,质地 ；活动度 ，压痛 ，搏动 。肾区叩击痛（无；有 ）；移动性浊音（无；有 ）肠鸣音（次/分，正常、亢进、减弱、消失），气过水声（无；有 ）血管杂音（无；有 ）脊柱：正常；畸形 。压痛（无；有 ）其他 四肢：畸形（无；有 ），关节活动（正常；异常 ）杵状指（趾）；下肢静脉曲张（无；有 ）下肢水肿（无；有 ）；下肢溃疡（无；有 ）下肢坏疽（无；有 ）直肠肛门：外生殖器：神经系统：专 科 情 况 辅 助 检 查 初步诊断：中医诊断：证型：西医诊断：住院医师：主治医师：