结直肠肛门疾病疾病教案13614.pdf

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1、 .-.-可修编.XX 医科大学第二临床学院教案 2016 年 10 月 11 日 课程名称 外科学 授课题目 结直肠、肛门疾病 授课教师 授课对象 学 时 4 学时 教 材 赵玉沛、陈孝平外科学七年制规划教材第三版，人民卫生，2015 教学目的与要求：目的：通过本课程的学习掌握结直肠癌、肛门周围疾病的诊疗规 X 要求：1.掌握：（1）肛裂、肛周脓肿、肛瘘及痔的诊断和治疗原则。（2）结直肠癌的临床病理分型、临床表现、诊断要点、鉴别诊断和治疗原则。2熟悉：齿状线的解剖及临床意义。3.了解：结直肠及肛管的解剖。教学重点：1肛瘘及痔的诊断和治疗原则。2结直肠癌的临床表现、诊断和治疗原则。教学难点：1

2、.结直肠癌的病理分期及诊治。2.直肠肛管良性疾病与直肠癌的鉴别。外语要求：掌握重点词汇的英语表达（结直肠癌 cacinoma of colon and rectum,癌胚抗原（carcinoembryonic AntigenCEA,全直肠系膜切除术 total mesorectal excisionTME,腹会阴联合直肠癌根治术 Miles 术 abdomino-perineal resection,直肠低位前切除术 low anterior resection,痔 hemorrhoids）教学方法、辅助手段：.-.-可修编.1.方法：课堂讲授 4 学时 2.手段：多媒体（采用启发式教学，结合

3、多种图片、现场调查及举例等）3.临床举例：通过现场调查本课程对象身边相关疾病发病情况，让同学分享临床表现及简单的诊治过程，一方面引起同学们上课的热情及对本课程的重视，另一方面让学生们明确本课程的教学重点及难点。参考资料：1.X 孟超、X 在德黄家驷外科学第七版，人民卫生，2008。2.陈孝平外科学七年制规划教材第三版，人民卫生，2011。.-.-可修编.教学内容、方法 时间分配 一 结、直肠与肛管解剖 一、结肠、直肠的解剖 1、结肠解剖 2、直肠解剖 3、肛管 4、直肠括约肌 5、结肠、直肠肛管的血管、淋巴和神经 二、齿状线的临床意义 1.齿线以上是黏膜、齿线以下是皮肤；2齿线以上由直肠上、下

4、动脉供应，以下由肛管动脉供应；3.齿线以上是直肠上静脉丛，以下是直肠下静脉丛；4.齿线以上受植物神经支配，以下受阴部内神经支配；5.齿线淋巴结回流腹主动脉、髂内淋巴结，以下回流至腹股沟、髂外淋巴结。三、直肠肛管周围间隙 骨盆直肠间隙 直肠后间隙 坐骨肛管间隙 肛门周围间隙 二 结直肠癌 一 流行病学特点 直肠癌比结肠癌发病率高 中低位直肠癌比例高 青年人（30 岁）比例高 二 病因与发病机理 高危因素：（1）高脂肪、高蛋白饮食，蔬菜、水果少；（2）结直肠慢性炎症；（3）遗传因素：家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结肠癌；（4）癌症史、结直肠癌病史；（5）腺瘤-癌演续学说 三 病理大体形态分型

5、 隆起型：肿瘤向肠腔内生长，又称菜花样癌，多发生在右侧结肠特别是盲肠。共 6 分钟 2 分钟（了解）2 分钟（熟悉齿状线的解剖标志）2 分钟（掌握直肠肛管周围间隙）共 80 分钟 4 分钟（了解）7 分钟（熟悉）2 分钟（熟悉）.-.-可修编.浸润型：沿肠壁浸润，易致肠腔狭窄，多见于左侧结肠。溃疡型：结、直肠癌最常见类型。右半结肠多为局限溃疡型，左半结肠多为浸润溃疡型。胶样型：肿瘤组织中含大量粘液，剖面呈半透明胶冻状，常见于粘液腺癌，大体可呈隆起型、溃疡型或浸润型。四 组织学分型 腺癌：占绝大多数。包括管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌。腺鳞癌：主要见于直肠下段。五 扩散转移

6、方式 1、直接转移：结肠癌纵轴浸润一般在 5-8cm 内；直肠癌向纵轴浸润一般不超过2cm；结、直肠癌沿肠壁浸润一周需时 1-2 年，2、淋巴转移：主要转移方式 3、血行转移：肝、肺 4、种植性转移：Krukenberg 肿瘤 六 临床病理分期（TNM 分期及 Dukes 分期）1、Dukes 分期：A 期：癌肿浸润深度限于肠壁内，B 期：癌肿侵犯浆膜或肠周组织，但尚能整块切除 C 期：有淋巴结转移但能整块切除者。D 期：已有远处转移或腹腔转移，无法切除者。2、TNM 分期：Tis:原位癌 Tx:原发肿瘤无法评估 T1：肿瘤侵及粘膜下层 T2：肿瘤侵及固有肌层 T3：肿瘤穿透肌层至浆膜下，或浸

7、润未被腹膜覆盖的结直肠周围组织 T4：穿透浆膜或侵及其它脏器或组织 N1：发生 1-3 个区域淋巴结转移。N2：发生 4 个及 4 个以上区域淋巴结转移。2 分钟（熟悉）3分钟（重点掌握）4 分钟（熟悉）5 分钟（掌握）.-.-可修编.Tis 0 期；T1、T2 为期；T3、T4 为期；有淋巴结转移为期；有远处转移为期。七、临床表现（教学重点）1、结肠癌的临床表现 （1）排便习惯及粪便性状改变：常为最早出现的症状，表现为排便次数增加，腹泻便秘或腹泻便秘交替。果酱色样或暗红色样血便，粘液脓血便或粘液便。（2）腹痛：较早期表现 （3）腹部包块：质硬、结节状，右半结肠癌多见 （4）肠梗阻症状：多见于

8、左半结肠，多为中晚期症状，多为慢性不全性结肠梗阻，部分病人以急性完全性结肠梗阻为首发症状。（5）贫血：因癌肿溃烂、感染造成慢性失血所致。右半结肠癌贫血症状多见。（6）其他表现 2、直肠癌的临床表现（1）直肠刺激症状：60%-70%的患者有排便次数增加，排便不尽感，里急后重；晚期有下腹痛。（2）肠腔狭窄症状：大便变形、变细，严重时出现肠梗阻症状。（3）癌肿破溃感染症状：80%-90%的病人出现大便表面带血（鲜红或暗红），粘液便，甚至脓血便。（4）转移症状 八 诊断 根据症状、体征及相应的检查不难作出诊断。检查遵循由简到繁的步骤：大便潜血检查（初筛手段）、肿瘤标记物（癌胚抗原）、直肠指检（直肠癌最

9、重要的方法）、内镜检查（诊断价值最高）、钡剂灌肠（术前精确定位）、腔内超声（用于确定肿瘤浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近器官）、CT（可以判断结、直肠有无邻近器官浸润，淋巴结及远处转移等）、MRI（对直肠癌的 T 分期和术后盆腔、会阴部复发的诊断优于 CT）、PET-CT 九 治疗 1、外科治疗 （1）内镜用套圈切除、电切、经肛内镜微创外科手术（TEM，用于直肠癌)：对局限于粘膜或粘膜下层、分化程度较高的结、直肠癌。（2）结直肠癌根治术：进展期结、直肠癌的治疗要求切除肿瘤及距肿瘤边缘足够长的肠管（结肠 10cm 以上；直肠下端 3cm 或以上，若肿瘤分期早，分化程度高，也可低至2cm）及其系膜，清

10、扫系膜根部淋巴结。直肠癌根治术（全直肠系膜切除术 total mesorectal excision,TME)。手术方式 右半结肠切除术:盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌均行该手术治疗。肝曲癌须清扫幽门下 12 分钟（着重掌握）9 分钟（掌握）10 分钟（掌握）共 22 分钟 4 分钟（掌握手术原则）15 分钟（掌握手 .-.-可修编.淋巴结.横结肠切除术（tansverse colon resection)：适用于横结肠中部的癌，需清扫幽门下和胃大弯淋巴结。左半结肠切除术（left hemicolectomy)适用于结肠脾曲、降结肠癌。切除横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠及其系膜。乙状结肠癌

11、的根治术:根据肿瘤部位的高低，切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠。Miles 术（腹会阴联合直肠癌根治术，abdomino-perineal resection，APR）：原则上适用于距齿状线 5cm 以下的直肠癌。切除乙状结肠远端、全部直肠及其系膜、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛周 35cm 的皮肤、皮下组织和全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠造口。Dixon 术（直肠低位前切除术，low anterior resection,LAR）：原则上适用于距齿状线 5cm 以上的直肠癌。切除 X 围同 Miles 术的腹部手

12、术部分。直肠下切缘具肿瘤至少2cm 以上并遵循 TME 原则。Hartmann 术（经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术）：适用于全身情况较差、或急性梗阻不宜行期肠吻合的直肠癌病人.2、辅助治疗：术前化疗、术后化疗、术中化疗、放疗（中下段直肠）、同期放化疗（即新辅助放化疗）、其他治疗。三 肛裂 一 定义：齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的纵向缺血性小溃疡。长 0.5-1.0cm，梭形或椭圆形。多数在后正中位，少数在前正中位。二 病因：不明，多数与便秘时干结大便对肛管的机械损伤有关。常与内括约肌痉挛有关。三 临床表现：症状：疼痛（周期性，便时疼痛-间歇期-便后疼痛，括约肌痉挛痛）、便秘和出血（鲜

13、血）体征：慢性肛裂“三联征”（肛裂、前哨痔、肛乳头肥大）。急性肛裂：边缘整齐、红色的浅小皮肤裂伤。四 治疗 治疗原则：非手术治疗无效时才手术。非手术治疗：润便、坐浴、扩肛。手术治疗 肛裂切除术：切除肛裂和切断部分外括约肌皮下部或部分内括约肌。肛管内括约肌切断术：肛旁小切口，在齿状线水平切断内括约肌。切除肥大的肛乳术治疗方式）3 分钟（了解）共 10 分钟 1 分钟（掌握）2 分钟（了解）3 分钟（掌握）4 分钟（熟悉）.-.-可修编.头和前哨痔。四 直肠肛管周围脓肿 一 定义：直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内急性化脓性感染形成脓肿。大部分由肛腺感染蔓延、扩散所致。二 临床表现：（1）肛门周围

14、脓肿：最常见。局部 X 围不大的红、肿、热、痛区，化脓前仅扪及炎性硬结，化脓后局部软化，穿刺可抽出脓液。全身感染症状不明显。（2）坐骨肛管周围间隙脓肿：较常见。局部持续性胀痛，加重到持续性跳痛。早期局部无明显体征，以后可出现患侧红肿。直肠指检有深压痛和波动感。全身感染症状明显。B 超检查有助于诊断，穿刺抽出脓液可确诊。（3）骨盆直肠间隙脓肿：少见。早期即有全身中毒症状，局部症状不明显，可表现为肛门坠胀等。会阴部体征不明显，直肠指检可扪及盆腔肿块，有压痛和波动感。B 超或CT 检查有助于诊断。确诊靠穿刺抽脓。(4)其他：肛管括约肌间脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠粘膜下脓肿。位置深，表现

15、为会阴、直肠部坠胀感，局部症状不明显，伴全身中毒症状，直肠指检可扪及痛性包块。三 治疗 治疗原则：一旦诊断明确，立即切开引流。方法：（1）经肛周皮肤切口引流术：肛门周围间隙脓肿和坐骨肛管间隙脓肿、继发于经括约肌型肛瘘者。（2）经直肠壁切开引流：原发的骨盆直肠间隙脓肿。（3）根治性引流术：为了防止引流术后形成肛瘘，应尽量在术中寻找到感染的肛腺并敞开引流。五 肛瘘 一 定义：为肛管或直肠与肛门周围皮肤相通的肉芽肿性管道，由 内口、瘘管、外口组成。内口多位于齿状线上，外口在肛周皮肤上。经久不愈，反复发作。二 病因：多由直肠肛管周围脓肿或慢性炎性包块引起 三 分类：（1）按瘘管位置的高低分为：共 20

16、 分钟 2 分钟（掌握）10 分钟（掌握）8 分钟（掌握）共 13 分钟 1 分钟（掌握）1 分钟（熟悉）2 分钟（熟悉）.-.-可修编.低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。低位单纯性肛瘘（、外口和瘘管均只有一个）；低位复杂性肛瘘（一个内口+多个外口+一个主瘘管或多个内、外口+多个瘘管）。高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。同样分为高位单纯性肛瘘，高位复杂性肛瘘。（2）按瘘管与括约肌的关系分类：（结合教学图片）肛管括约肌间型：占 70%，多有肛管周围间隙脓肿史。瘘管位于内、外括约肌间。为低位肛瘘。经肛管括约肌型：占 25%，多有坐骨肛管间隙脓肿史。瘘管穿过外括约肌和坐骨肛管间隙。可为低位或高位

17、肛瘘。肛管括约肌上型:占 4%，瘘管在括约肌间上行，穿过耻骨直肠肌，向下经坐骨肛管间隙穿出。为高位肛瘘。肛管括约肌外型：占 1%，多有骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿史（内口在齿状线），或其它非感染性病因所致(内口在直肠）。瘘管穿坐骨肛管间隙、肛提肌和骨盆直肠间隙。四 临床表现：症状：瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物，瘘管内反复脓肿形成。括约肌外型可有粪便、气体由外口流出。体征：外口、瘘管、内口。外口在肛缘附近者（3cm）多为低位肛瘘，远离者多为高位肛瘘。低位肛瘘常可触及自外口向肛门方向走行的条索样瘘管。Goodsall 规律：外口在肛门横线后方，瘘管常是弯型，且内口常在后正中位齿状

18、线上；外口在肛门横线前方，瘘管常是直型，内口在对应的齿状线上。例外：如后方的低位肛瘘多为直型，外口在前方的马蹄型肛瘘瘘管是弯型。五 治疗：肛瘘难以自愈，需手术治疗。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，避免肛门失禁，同时要准确找到和处理内口，避免肛瘘复发。手术治疗：（结合教学图片）瘘管切开术（fistulotomy)：适用于低位肛瘘 肛瘘切除术（fistulectomy):适用于低位单纯性肛瘘 挂线疗法（secton division):适用于高位肛瘘。准确寻找内口：肛门指检、肛门镜检、碘油瘘管造影、MRI 瘘管牵拉法、探针探查、2 分钟（熟悉）1 分钟（掌握）1 分钟（熟悉）2 分钟（熟悉）

19、3 分钟（熟悉）.-.-可修编.美蓝注入法、过氧化氢注入法。六 痔 一 定义：内痔（internal hemorrhoid)：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位形成内痔。外痔(external hemorrhoid)：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩 X 或血栓形成。混合痔(mixed hemorrhoid)：内痔通过静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合形成。二 病因：肛垫下移学说：肛垫靠 Treitz 肌附着在内括约肌上，当该肌因便秘、感染等因素受损后，肛垫弹性回缩作用减弱，肛垫充血、下移形成痔。静脉曲 X 学说：（1）解剖学因素：门静脉、直肠静脉无静脉瓣；直肠上、下静脉

20、丛壁薄位浅；直肠粘膜下组织疏松；直肠肛管位于腹腔最下部。(2)病理因素：引起腹压增高的因素及长期坐立等使静脉回流受阻。刺激性食物、局部感染、营养不良。三 临床表现：内痔：出血和痔脱出。度：出血（无痛，鲜血），无痔脱出。度:常有便鲜血，排便时痔脱出，便后自行还纳。度：偶有出鲜血，腹压增高时痔脱出，需用手还纳。度：偶有便鲜血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。外痔：肛门不适、潮湿、瘙痒。血栓性外痔：疼痛，紫红色椭圆形触痛包块.混合痔：内痔外痔症状。内痔发展到度以上时多形成混合痔。环状痔、嵌顿性痔和绞窄性痔。四 诊断与鉴别诊断 通过肛门视诊、肛门镜检查观察痔块，直肠指检了解直肠内有无其它病变，结合病史做

21、出诊断。需与直肠癌、直肠息肉（圆形、有蒂）和直肠脱垂（环状粘膜）鉴别。五 治疗 1、治疗原则：无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻症状而非根治；以非手术治疗为主。共 27 分钟 3 分钟（掌握）5 分钟（熟悉）4 分钟（掌握）3 分钟（掌握）8 分钟（掌握）.-.-可修编.2、非手术治疗：（1）一般治疗：忌刺激性食物、保持大便通畅、坐浴、消炎止痛、回纳嵌顿痔块、注射疗法、胶圈套扎）。（2）非手术治疗：注射治疗、胶圈套扎法（3）手术治疗：痔单纯切除术（常用外剥内扎术）、血栓性外痔剥离术、吻合器痔上粘膜环切术（PPH）本课程的总结 通过诊断流程图了解各疾病的诊疗过程，运用多媒体、相关病例、医学图片资料等辅助手段，重点内容突出、授课思路清晰，通过相关病例的分析，培养了学生良好的临床思维和让他们掌握了本病的重难点，并鼓励学生提出发散性问题，师生共同解决，互动良好，按计划完成教案中计划的教学内容。2 分钟 思考题：1、痔的分类及治疗 2、直肠癌的临床表现、病理分期及治疗方式。科主任及教研室主任审核签字：专家点评 该教案书写规 X，紧扣教学大纲。课堂设计特点：结合临床实例，引起学生的浓厚兴趣；结合临床图片，形象、生动；重点、难点突出，较好的体现启发式教学，互动教学。辅助手段，时间分配，很好的体现了每部分大纲要求掌握的知识点。知识结构体现了科学性、系统性及新进展。设计思路新颖，具有创新性。