2021年儿科主治医师第四章新生儿及新生儿疾病.doc
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1、新生儿的特点新生儿窒息与复苏 新生儿黄疸新生儿溶血病新生儿缺氧缺血性脑病与颅内出血新生儿呼吸系统疾病 新生儿坏死性小肠结肠炎 新生儿低血糖与高血糖新生儿寒冷损伤综合征新生儿持续肺动脉高压早产儿视网膜病新生儿感染性疾病 新生儿宫内感染危重新生儿的监护与转运第一节新生儿特点1.新生儿定义和分类:熟练掌握从脐带结扎到生后28天内的新生儿胎龄分类出生体重分类出生体重与胎龄的关系分类生后周龄分类根据胎龄分类足月儿37周至42足周(259293天)的新生儿早产儿28周至37足周(196259天)的新生儿过期产儿42周(294天)的新生儿出生体重分类低出生体重儿出生1小时内体重不足2500g极低出生体重儿出
2、生体重不足1500g超低出生体重儿出生体重不足1000g正常体重儿出生体重25004000g巨大儿出生体重超过4000g出生体重与胎龄的关系分类小于胎龄儿出生体重在同胎龄儿平均体重第10百分位以下适于胎龄儿出生体重在同胎龄儿平均体重第1090百分位大于胎龄儿出生体重在同胎龄儿平均体重第90百分位以上生后周龄分类早期新生儿生后1周以内的新生儿晚期新生儿生后第24周的新生儿高危儿母亲有糖尿病史,孕期有出血、感染史等异常分娩史:包括妊高症,各种难产,手术产等出生时异常: Apgar评分7分 脐带绕颈 早产儿 小于胎龄儿 巨大儿等2.正常足月儿与早产儿的特点呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经
3、系统体温调节能量和体液免疫系统呼吸系统出生时肺中的液体(1/3)由口鼻排出,若吸收延迟,出现湿肺肺泡表面活性物质是(型)肺泡上皮细胞产生,28周出现,35周迅速增加,作用是(减少)肺泡表面张力足月儿第1小时呼吸率可达6080次分,1小时后降至40次/分,肺啰音消失早产儿呼吸常不规则,甚至出现呼吸暂停(呼吸停止20秒以上,伴心率100次/分,并出现青紫);早产儿因肺泡表面活性物质少,易发生肺透明膜病循环系统出生后血液循环途径和动力学发生改变足月儿足月新生儿心率波动较大,约为90160次/分 血压平均为9.3/6.7kPa早产儿心率平均为120140次/分 早产儿血压偏低消化系统肠壁薄,通透性高;
4、易有中毒症状早产儿各种消化酶不足,胆酸分泌少,脂肪消化吸收差,易发生坏死性小肠结肠炎; 肝不成熟,生理性黄疸较足月儿重,易低血糖和低蛋白血症泌尿系统出生时肾小球滤过率低,浓缩功能差,易造成水肿或脱水 且因碳酸氢盐的肾阈值低,肾处理酸负荷能力不足,故易发生代谢性酸中毒 血液系统血红蛋白中胎儿血红蛋白占70%,成人血红蛋白占30%足月儿白细胞总数:15109/L20109/L,以中性白细胞为主,47天后以淋巴细胞为主。 血小板:150109/L250109/L神经系统原始反射:觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射足月儿生后数月这些反射自然消失早产儿原始反射弱或消失体温调节产热主要依靠棕色脂肪,棕
5、色脂肪分布于中心大动脉、肾动脉周围、肩胛间区、颈及腋窝等部位。 适中温度是指能保持新生儿正常体温而耗氧量最少的环境温度。适中温度与体重和出生日龄有密切关系,相对湿度应保持在50%60%早产儿棕色脂肪少,低体温较多见能量和体液新生儿每天需热量约418502kJ/kg(100200kal/kg)足月儿每日钠、钾需要量约12mmol/kg,生后10天内不补钾免疫系统特异性和非特异性免疫功能均不够成熟随堂小练:死亡率较高的时期A.新生儿早期B.婴儿期C.幼儿期D.学龄早期E.学龄期正确答案A随堂小练:出生后5天男婴,发现乳腺有一鸽蛋大小肿物,应如何处理A.挤压肿块B.局部热敷C.手术切除D.无需处理E
6、.局部用药正确答案D3.特殊生理状态生理性黄疸马牙或板牙乳腺肿大:生后3-5天出现,2-3周后消退假月经:生后5-7天少量血液,1-3天后自止4.新生儿护理新生儿保暖母婴同室,促进母乳喂养肌注维生素K1,早产儿用3天呼吸:氨茶碱、枸橼酸咖啡因静注;正压通气皮肤、脐部和口腔的清洁护理出生后1天、1个月和6个月各注射乙肝疫苗1次 第二节新生儿窒息与复苏1.窒息的病因母亲因素慢性高血压、妊娠高血压疾病、休克、贫血等; 胎盘早剥、前置胎盘、早产和过熟等; 难产、头盆不称、急产、胎头吸引不顺利等胎儿因素早产、多胎、宫内发育迟缓、分娩低氧血症、 产妇用麻醉剂、镇静剂和手术创伤等2.窒息的临床特点宫内窒息胎
7、动增强,胎心增快或减慢,不规则,羊水可被胎粪污染生后呼吸暂停、心率慢、发绀、苍白、肌张力低,活动差Apgar生后进行阿氏评分。 1分钟评47分为轻度窒息,03分为重度窒息 5分钟评分低于7分者,需在20分钟内,每5分钟评一次本质是缺氧体征1分钟0分1分2分皮肤颜色青紫或苍白肢端青紫红润心率无100次/分100次/分呼吸无慢、不规则正常肌张力松弛四肢略屈曲活动反射无有动作,皱眉哭3.窒息的复苏目的:建立呼吸,确保肺泡通气,提高氧张力,恢复正常心脏跳动,保证重要器官供血AA(airway)为通畅呼吸道BB(breathing)为建立呼吸CC(circulation)为建立正常循环DD(drugs)
8、即药物治疗EE(evaluation )强调评估复苏全过程中应强调评估(evaluation,E)生后立即用几秒钟的时间快速评估最初的4项体征(羊水有无胎粪污染、哭声或呼吸、肌张力、足月还是早产);评估3个体征:呼吸、心率及肤色,在生后30秒内要完成快速评估、初步复苏和评估;当有2个受过培训的复苏者在场时,对新生儿的评估和干预可同时进行产儿配合,快速评估;呼吸、心率、皮肤颜色是窒息复苏评价的三个体征。初步复苏通气给氧 胸外心脏按压 气管插管术 复苏用药 复苏后处理 (1)初步复苏保暖:减少热量损失,避免高温体位:置新生儿头轻度伸仰位(鼻吸气位)吸引:及时清除气道分泌物擦干:快速擦干身体刺激:手
9、拍打或手指弹患儿的足部2次;无效则正压人工呼吸(2)复苏气囊-面罩正压通气给氧指征初步复苏后无自主呼吸; 心率低于100次/分; 持续中心性青紫自动充气气囊摆好体位,选择合适面罩,接好氧气面罩安置密闭于口鼻;正压通气大于2分钟应插胃管速率4060次/分压力第一、二次稍高为3040cmH2O以后只需1520cmH2O,患肺为2040cmH2O时间正压呼吸1530秒测心率(6秒心率10)心率100次/分,如有自主呼吸,停止通气;100次/分,增加面罩正压通气;60次/分,正压通气及心脏按压(3)胸外心脏按压指征正压通气1530秒,心率60次/分部位胸骨下1/3,两乳头连线中点下方方法采用拇指法。
10、深度为胸廓前后径1/3,频率120次/分给予正压呼吸胸外心脏按压时按3:1,给予正压呼吸,两人操作; 时间:30秒之后测心率,如心率仍60次/分,进行气管插管,用药(4)气管插管术指征窒息严重估计需长时间复苏 需气管内吸引 面罩正压给氧无效 疑为膈疝 极低或超低出生体重儿准备选管,接插头,插管芯,准备喉镜、吸引器、复苏囊、氧气源等合并症缺氧、心动过缓、呼吸暂停、气胸、损伤和感染等根据体重建议气管导管型号和插入深度体重(g)导管内径(ID)(mm)唇-端距离(cm)10002.56100020003.07200130003.5830003.54.09为上唇至气管插管管端的距离注意合并症 缺氧、心
11、动过缓、呼吸暂停、气胸、损伤和感染等(5)复苏用药很少用药,目的是刺激心脏,增加组织灌注,维持酸碱平衡药物给药浓度肾上腺素1:10000扩容剂生理盐水(推荐)碳酸氢钠0.6mmol/ml(5%溶液)(6)复苏后常规处理一般保暖;监测心率、呼吸、血压、血糖和血气分析等; 临床观察神经系统症状做HIE诊断及分度; 可疑肺部合并症者摄胸片,病情重者需要用人工通气; 通气良好,皮肤仍苍白,可先保暖,纠正酸中毒; 重症窒息者,一般禁食3天; 记录首次排尿时间及尿量,查尿常规、比重等纠正代谢紊乱血气分析,BE-7,用碳酸氢钠按公式计算纠正; 监测血糖,维持血糖水平在4090mg/dl; 急性肾损害:限制入
12、量其他抗惊厥,纠正脑水肿随堂小练:38孕周新生儿,体重3200g,羊水度,出生时一分钟评分7分,新生儿初步复苏正确步骤A.保暖体位刺激吸引擦干B.刺激保暖体位吸引擦干C.保温吸引擦干体位刺激D.擦干保暖体位吸引刺激E.保暖体位吸引擦干刺激正确答案E随堂小练:新生儿窒息复苏最关键的是A.维持正常循环,保证心输出量B.用5%的碳酸氢钠纠正酸中毒C.应用肾上腺素D.尽量清理呼吸道,保持气道通畅E.应用呼吸兴奋剂兴奋呼吸中枢正确答案D随堂小练:新生儿复苏时以下哪种情况需要气管插管A.出生后复苏1分钟,心率80次/分B.羊水III度,Apgar 1分钟评分为9分C.怀疑膈疝D.产重1600g的新生儿复苏
13、时E.孕周35周,1分钟评分5分,5分钟评分8分正确答案C第三节新生儿黄疸1.新生儿胆红素代谢特点胆红素生成较多转运胆红素的能力不足肝功能发育未完善肠肝循环的特性新生儿摄取、结合、排泄胆红素能力仅为成人的12%,极易出现黄疸2.新生儿黄疸的分类生理性黄疸母乳性黄疸病理性黄疸2.新生儿黄疸特点-生理性 足月儿早产儿发生率50%60%80%出现时间生后23天出现 45天达高峰 57天消退 最迟不超过2周生后35天出现 57天达高峰 79天消退 最长可延迟到4周血清胆红素升高/日85mol/L(5mg/dL)血清胆红素221mol/L257mol/L2.新生儿黄疸特点-病理性 足月儿早产儿 出现时间
14、黄疸在出生后24小时内出现复现退而复现血清结合胆红素34mol/L持续时间2周4周重症黄疸上升超过85mol/L221mol/L257mol/L2.新生儿黄疸特点-母乳性 足月儿早产儿发生率1%特点非溶血性未结合胆红素增高; 常与生理性黄疸重叠且持续不退血清胆红素可高达342mol/L出现时间生后38天出现,13周达高峰 612周消退,停止母乳喂哺后35天3.引起新生儿黄疸的几种疾病感染性1.新生儿肝炎:宫内感染,巨细胞病毒常见,生后13周 2.新生儿败血症(第十二节)非感染性1.新生儿溶血病(第四节) 2.胆道闭锁:生后2周出现,3个月后逐渐发展至肝硬化 3.母乳性黄疸 4.遗传性疾病:如G
15、-6-PD缺乏 5.药物性黄疸:如由维生素K3、K4、新生霉素等药物第四节新生儿溶血病系指母、婴血型不合引起的新生儿同族免疫性溶血,以ABO血型不合新生儿溶血病为最常见,其次为Rh血型系统。1.病因和病理生理ABO溶血母亲“O”型,胎儿A或B型 4050%发生在第一胎Rh溶血母亲Rh阴性,胎儿Rh阳性RhD常见,RhE其次 较少发生未输血母亲首次妊娠2.临床表现Rh重,ABO溶血轻。轻症:黄疸。重症:贫血、水肿、心力衰竭、肝脾大。胆红素脑病:生后27天。黄疸加重,出现神经系统症状,首先为嗜睡,喂养困难,吸吮无力,半天1天后出现双眼凝视,肌张力增高等,后遗症包括手足徐动症,听力下降,智能落后,眼
16、球运动障碍等。3.诊断及鉴别诊断4.新生儿高未结合胆红素血症处理原则重点是降低胆红素,防止胆红素脑病产前治疗血浆置换换出抗体,减少胎儿溶血宫内输血在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内,以纠正贫血酶诱导剂孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥提前分娩Rh抗体效价升至1:32或1:64以上,且羊水L/S2者新生儿治疗:光照疗法光照疗法425475nm 蓝光照射; 黑色眼罩保护双眼; 除会阴、肛门部用尿布外,其余均裸露; 肝脏变大,血清结合胆红素增高,皮肤青铜色,停光疗新生儿治疗:换血疗法 换血指征 产前已明确诊断,出生时脐血总胆红素68mol/L(4mg/dl),血红蛋白低于120g/L,伴水肿、肝脾大和心力
17、衰竭者; 生后12小时内胆红素上升每小时12mol/L(0.75mg/L);总胆红素已达到342mmol/L(20mg/dl)者;不论血清胆红素水平高低,已有胆红素脑病的早期表现者。小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者,指征应放宽 新生儿治疗:换血疗法 换血说明 换血量:150180ml/kg。 换血种类:对Rh不合溶血症,应选用Rh系统与母亲相同、ABO系统与新生儿相同的血液;ABO不合溶血症则用AB型血浆和O型红细胞混合血或用抗A、抗B效价不高的O型血。 换血方式:动静脉同步 药物治疗 1)白蛋白 2)纠正酸中毒,5%碳酸氢钠35ml/kg 3)肝酶诱导剂,常用苯巴比妥或尼可刹米
18、 其他治疗 纠正缺氧,防止低血糖、低体温 禁用磺胺异唑和磺胺苯吡唑等药物 随堂小练:Rh溶血病患儿,其血型是O.CcDEe,其母亲血型为A.ccdee,如果需要换血,哪个血型最合适A.O.CcDEeB.A.ccdEeC.O.CCDEED.A.CcdEeE.O.ccdee正确答案E随堂小练:新生儿胆红素代谢的特点不包括A.胆红素生成较多B.胆管排泄胆红素的能力低下C.肠肝循环增加D.肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性低E.肝脏摄取胆红素的能力不足正确答案B随堂小练:新生儿黄疸最常用的治疗方式是A.蓝光照射B.口服苯巴比妥C.换血治疗D.补充碳酸氢钠E.输白蛋白正确答案A随堂小练:母Rh血型为CcDee,子
19、为CCDEe,若发生Rh血型不合溶血病,其Rh血型抗体为A.抗CB.抗DC.抗ED.抗eE.抗c正确答案C随堂小练:确诊新生儿ABO溶血病最重要的检查是A.血常规B.血涂片查红细胞状态C.肝功能与胆红素D.血型E.改良直接抗人球蛋白试验正确答案E第五节新生儿缺氧缺血性脑病与颅内出血1.新生儿缺氧缺血性脑病(1)病因围生期 窒息 分娩过程中或出生时 新生儿疾病 缺血缺氧 由呼吸暂停、肺透明膜病、胎粪吸入综合征、严重肺炎、心搏骤停、心力衰竭、休克等所致 (2)发病机制脑血流改变 血流重新分布;压力被动性脑血流 脑组织生化代谢改变 低血糖和代谢性酸中毒; ATP产生减少、降解;兴奋性氨基酸异常释放
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