急性缺血性脑血管病诊治进展.ppt

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1、急性缺血性脑血管病诊治进展急性缺血性脑血管病诊治进展概述概述 CVDCVD是指在脑血管壁病变或血流障碍基是指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。（年）（年）我国近年心脑血管病上升情况我国近年心脑血管病上升情况流行病学流行病学 脑卒中死亡率变化趋势（脑卒中死亡率变化趋势（城市城市）（年）（年）死亡率死亡率/10/10万万 脑卒中死亡率变化趋势（脑卒中死亡率变化趋势（农村农村）（年）（年）死亡率死亡率/10/10万万 我我国国城乡脑卒中发病率和死亡率（城乡脑卒中发病率和死亡率（19851985年）年）中国脑卒中的流行现状中国脑卒中的流行

2、现状 发病率发病率:120180/10万人口万人口 每年新发病例每年新发病例:200万万 死亡率死亡率:80130/10万人口万人口 每年死亡病例每年死亡病例:150万万 患病率患病率:400700/10万人口万人口 全国脑卒中患者全国脑卒中患者:600700万万流行病学流行病学u发病率约为发病率约为120120180/10180/10万万,死亡率约为死亡率约为6060 120/10120/10万万 u四高：发病率高、死亡率高、致残率高、复发四高：发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高。率高。u脑血管病与心脏病脑血管病与心脏病,恶性肿瘤构成了三大致死疾恶性肿瘤构成了三大致死疾病。世界死亡率最高

3、的三大疾病：病。世界死亡率最高的三大疾病：恶性肿瘤、恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病心脏病、脑血管疾病 脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素 年龄年龄 吸烟吸烟 性别性别 酗酒酗酒 高血压高血压 血脂异常血脂异常 心脏病心脏病 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 糖尿病糖尿病 TIA TIA 肥胖肥胖 缺乏合理运动缺乏合理运动 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 食盐摄入量高食盐摄入量高 血小板聚集性高血小板聚集性高 口服避孕药口服避孕药 遗传因素遗传因素 季节与气候季节与气候 膳食营养素缺乏膳食营养素缺乏 药物滥用药物滥用 促凝危险因素促凝危险因素 其它疾病其它疾病脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素高血压与脑卒中高血压与

4、脑卒中 美国一项分析美国一项分析(9(9组前瞻组前瞻)：样本：样本 4242万万 平均随访平均随访1010年年 (6(62525年年)人群平均舒张压每升高人群平均舒张压每升高7.5mmHg7.5mmHg 脑卒中发病率增加脑卒中发病率增加 46%46%我国高血压患者的增长速度我国高血压患者的增长速度9000万万3000万万6000万万1.81.8亿亿心脏病与脑卒中心脏病与脑卒中 心房纤颤者发生脑卒中危险增加心房纤颤者发生脑卒中危险增加5 倍倍 冠心病发生卒中的相对危险性为冠心病发生卒中的相对危险性为 2.2 高血压性心脏病的相对危险性为高血压性心脏病的相对危险性为 2.2 先天性心脏病的相对危险

5、性为先天性心脏病的相对危险性为 1.7 风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞吸烟吸烟l吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对缺血性吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素卒中更是确定的危险因素l加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低板聚集，降低 HDL-C 等等l被动吸烟同样有害被动吸烟同样有害l吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素胆固醇与脑卒中胆固醇与脑卒中 低胆固醇水平与脑出血有关低胆固醇水平与脑出血有关 高胆固醇水平易发生颈动脉系统梗塞高胆固醇水平易发生

6、颈动脉系统梗塞 低胆固醇水平可减少冠心病发病，但并不减少低胆固醇水平可减少冠心病发病，但并不减少脑卒中的发病率脑卒中的发病率 血脂异常血脂异常近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少约可使缺血性卒中发生的危险减少1931%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（50%50%的检出率为的检出率为7%7%10%10%，6565岁以上女性捡岁以上女性捡出率为出率为5%5%7%7%。颈动脉狭窄颈动脉狭

7、窄60%60%99%99%的人群的人群，每年发生卒中每年发生卒中的危险率为的危险率为3.2%3.2%。颈动脉狭窄颈动脉狭窄多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选血管内介入治疗，首选阿司匹林阿司匹林等抗血小板药等抗血小板药或或他汀类他汀类药物治疗。药物治疗。对重度颈动脉狭窄（对重度颈动脉狭窄（70%）的患者，在有条）的患者，在有条件的医院可考虑行件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术或或血管内血管内介入治疗介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）求患者和家属的同意）其他

8、危险因素其他危险因素l肥胖肥胖：提倡健康的生活方式，成年人：提倡健康的生活方式，成年人BMI应控制在应控制在28，或腰，或腰/臀围比臀围比1。l高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸：同型半胱氨酸16umol/L者可用者可用叶酸、维生素叶酸、维生素B6和维生素和维生素B12联合治疗。联合治疗。l代谢综合征代谢综合征：特征：腹型肥胖、血脂异常、高血压、胰：特征：腹型肥胖、血脂异常、高血压、胰岛素抵抗、炎性反应岛素抵抗、炎性反应目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）控制血压、降血脂治疗控制血压、降血脂治疗l缺乏体力活动：缺乏体力活动：成年人每周应有成年

9、人每周应有34次适度的体次适度的体力活动，力活动，每次活动不少于每次活动不少于30分钟。分钟。l口服避孕药：口服避孕药：35岁的女性，伴有吸烟、高血压、岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药。糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药。l饮食营养素摄入不合理：饮食营养素摄入不合理：提倡饮食种类多样化，提倡饮食种类多样化，总脂肪入量总脂肪入量30%/30%/日摄入能量，饱和脂肪入量日摄入能量，饱和脂肪入量10%/10%/日摄入能量，胆固醇入量日摄入能量，胆固醇入量300300mg/mg/日，钠盐日，钠盐摄入摄入8 8g/g/日日其他危险因素其他危险因素分类分类急急性性脑脑血血

10、管管病病缺血性脑血管病缺血性脑血管病 TIA脑梗死脑梗死 脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞腔隙性梗塞分水岭梗塞出血性梗塞多发性梗塞出血性脑血管病出血性脑血管病脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑梗死在病因、病理生理、脑梗死在病因、病理生理、治疗方面的进展治疗方面的进展病因病因l非心源性脑梗死非心源性脑梗死l心源性脑梗死心源性脑梗死l其它原因引起的脑梗死其它原因引起的脑梗死l不明原因的脑梗死不明原因的脑梗死非心源性脑梗死非心源性脑梗死-大血管病变大血管病变l动动脉脉粥粥样样硬硬化化是是大大血血管管病病变变的的基基础础，从从主主动动脉脉到到外径外径200微米的动脉均可发生。微米的动脉均可发生

11、。l颈颈动动脉脉或或颅颅底底较较大大的的动动脉脉狭狭窄窄，伴伴随随血血液液动动力力学学改改变变或或者者动动脉脉壁壁斑斑块块脱脱落落至至动动脉脉-动动脉脉栓栓塞塞引引起脑梗死；起脑梗死；l特点为梗塞区域符合颅内较大血管分布区。特点为梗塞区域符合颅内较大血管分布区。非心源性脑梗死非心源性脑梗死-小血管病变小血管病变l颅颅 内内 穿穿 通通 动动 脉脉 病病 变变 引引 起起 的的 腔腔 隙隙 性性 脑脑 梗梗 死死；Binswanger脑病脑病;CADASIL等都属于小动脉病。等都属于小动脉病。l过过去去的的概概念念认认为为“腔腔梗梗”是是“良良性性梗梗死死”，临临床床研研究究提提示示，一一年年内

12、内的的死死亡亡率率很很低低，但但5年年内内的的卒卒中中死亡率是人群的死亡率是人群的4倍以上。倍以上。心源性脑梗死心源性脑梗死l由由于于房房颤颤、风风湿湿性性瓣瓣膜膜病病、心心室室附附壁壁血血栓栓、心心房房粘液瘤、房间隔未闭等引起的脑栓塞；粘液瘤、房间隔未闭等引起的脑栓塞；l目目前前对对房房颤颤的的研研究究提提出出，随随年年龄龄增增长长,心心源源性性脑脑梗死比例增加。梗死比例增加。l其其它它原原因因引引起起的的脑脑梗梗死死：包包括括夹夹层层动动脉脉瘤瘤、纤纤维维肌肌营营养养不不良良、血血液液成成分分改改变变、凝凝血血障障碍碍、外外伤伤、血管炎血管炎、烟雾病、压迫性血管疾病等引起脑梗死。、烟雾病、

13、压迫性血管疾病等引起脑梗死。l不明原因的脑梗死不明原因的脑梗死病理病理l临临床床诊诊断断脑脑梗梗塞塞的的患患者者中中有有45%以以上上是是动动脉脉-动脉性脑梗塞。动脉性脑梗塞。l动动脉脉-动动脉脉脑脑梗梗塞塞是是指指AS斑斑块块破破裂裂脱脱落落后后随随血血流流向向远远心心端端迁迁移移，直直至至卡卡在在直直径径较较小小的的动动脉脉内内无法再向前移动。这就产生了临床的脑梗塞。无法再向前移动。这就产生了临床的脑梗塞。病理病理l微微栓栓学学说说：胆胆固固醇醇碎碎片片、血血小小板板和和纤纤维维蛋蛋白白栓栓、小小血血块块等等微微小小栓栓子子，随随血血流流到到达达血血管管狭狭窄窄处处。当当血血流流减减慢慢时

14、时，微微栓栓堵堵塞塞血血管管形形成成TIA，或或在在受受损损区区域域聚聚集集，最最终终使使管管腔腔闭闭塞塞，血血流流中中断断，形形成成腔腔隙隙性梗死或脑梗死。性梗死或脑梗死。病理病理l灌灌流流动动脉脉发发生生栓栓塞塞后后，不不一一定定堵堵塞塞血血管管，但但需需要要相相当当长时间去稳定栓子。长时间去稳定栓子。l在在此此期期间间（几几小小时时，几几天天或或几几周周），小小碎碎片片从从损损伤伤处处播散（胆固醇栓），损害远端的毛细血管床。播散（胆固醇栓），损害远端的毛细血管床。l这这些些进进行行性性的的远远端端损损害害伴伴随随着着微微栓栓形形成成过过程程，临临床床并并不出现症状，渐渐地造成缺血损伤。不

15、出现症状，渐渐地造成缺血损伤。l脑小动脉受损可形成血管性痴呆。脑小动脉受损可形成血管性痴呆。病理病理l脑灌流的要求脑灌流的要求脑组织所需血液占心输出量的脑组织所需血液占心输出量的10%；经颈内动脉流量经颈内动脉流量300-400ml/分分经椎动脉流量经椎动脉流量 200ml/分分心输出量心输出量5，000ml/分分脑重是体重的脑重是体重的2%；脑耗氧是全身耗氧的脑耗氧是全身耗氧的20%；l脑血流量脑血流量：CBF正常值正常值50ml-55ml/100g/min其中灰质其中灰质65-75ml/100g/min白质白质35-40ml/100g/minl20ml/100g/min缺氧，糖原无氧分解；

16、缺氧，糖原无氧分解；l19ml/100g/minEEG活动受抑制；活动受抑制；l15ml/100g/min皮层诱发电位消失；皮层诱发电位消失；l8ml/100g/min脑脑细细胞胞内内钾钾离离子子大大量量释释放放，此此时时及及时时恢恢复复灌灌流流，尚尚能能挽挽救救濒濒临临死死亡亡的的脑脑细细胞胞，若若不不迅迅速速恢恢复复脑脑血血流流，则则导导致致脑脑组组织织的的不不可可逆逆损损伤。伤。病理病理病理病理l正正常常人人动动脉脉压压降降低低1.3Kpa(10mmHg)，则则CBF减减少少2-7%。l局局部部脑脑缺缺血血后后，缺缺血血中中心心区区的的脑脑细细胞胞在在5-8分分钟钟内内发发生生不不可可逆

17、逆性性坏坏死死。此此时时周周边边半半暗暗带带区区尚尚有有大大量量休休眠眠神神经经元元，这这些些神神经经细细胞胞虽虽然然丧丧失失了了功功能能，但但他他们们的的损损伤伤是是可可逆逆性性的的，倘倘若若能能在在3-6小小时时内内获获得得再灌流，大部分神经元可获修复。再灌流，大部分神经元可获修复。脑缺血区的梯级改变脑缺血区的梯级改变外层区（W)周边区（1-3d)中心区（中心区（1h1h)缺血半暗区缺血半暗区（3h3h)贫血半暗区（24h)病理病理l3h线粒体肿胀，星形胶质细胞足突水肿线粒体肿胀，星形胶质细胞足突水肿l18岁和岁和75岁的急性缺血性卒中患者岁的急性缺血性卒中患者.发病发病3-6小时内小时内

18、.无意识障碍无意识障碍.治疗收缩压治疗收缩压180mmHg和舒张压和舒张压200/120mmHgCT检查发现出血水肿和占位效应检查发现出血水肿和占位效应.患患者者14日日内内做做过过大大手手术术或或有有创创伤伤,7日日内内做做过过动动脉脉穿穿刺刺,有有活动性出血等活动性出血等.女性月经期女性月经期.病病史史有有血血液液疾疾病病凝凝血血障障碍碍或或正正在在用用抗抗凝凝剂剂或或卒卒中中前前48小小时时曾用肝素治疗曾用肝素治疗.溶栓治疗溶栓治疗-静脉溶栓静脉溶栓l常用药物：常用药物：尿尿激激酶酶(UK):目目前前我我国国临临床床应应用用较较普普遍遍.UK是是从从健健康康人人新新鲜鲜尿尿液液中中提提取

19、取的的碱碱性性蛋蛋白白水水解解酶酶,可可直直接接激激活活纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解酶酶原原,溶溶解解纤纤维维蛋蛋白白.UK不不仅仅可可在在血血栓栓外外发发挥挥血血栓栓表表面面纤纤溶溶作作用用,并并可可渗渗透透入入血血栓内激活纤溶酶原栓内激活纤溶酶原,起到血栓内纤溶作用起到血栓内纤溶作用.溶栓治疗溶栓治疗-静脉溶栓静脉溶栓l重重组组组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活物物(rt-PA):是是采采用用基基因因工工程程制制备备基基因因重重组组的的丝丝氨氨酸酸蛋蛋白白酶酶,具具有有定定向向作作用用于于血血栓栓部部位位,催催化化纤纤溶溶酶酶原原变变为为纤纤溶溶酶酶,能能溶溶解解血血栓所含的纤维蛋白栓所含的

20、纤维蛋白.lrt-PA溶溶栓栓以以大大脑脑中中动动脉脉分分支支最最好好,颈颈内内动动脉脉和和大大脑中动脉主干再通的可能性较小脑中动脉主干再通的可能性较小.溶栓治疗溶栓治疗-静脉溶栓静脉溶栓l用法用法:尿尿激激酶酶(UK):常常用用剂剂量量平平均均100万万U,加加入入5%葡葡萄萄糖糖或或0.9%生理盐水生理盐水100ml,在在30内静脉滴注内静脉滴注重重组组组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活物物(rt-PA):一一次次用用量量0.9mg/kg,最最大大剂剂量量180/100mmHg等禁忌症等禁忌症,以下情况可考虑选择性使用抗凝药以下情况可考虑选择性使用抗凝药:人人工工瓣瓣膜膜,心心房房颤颤动

21、动,心心肌肌梗梗死死伴伴附附壁壁血血栓栓等等患患者者的心源性脑栓塞的心源性脑栓塞有症状的颅外夹层动脉瘤有症状的颅外夹层动脉瘤颅内外动脉狭窄颅内外动脉狭窄脑梗死卧床患者预防深静脉血栓形成和肺栓塞脑梗死卧床患者预防深静脉血栓形成和肺栓塞抗凝治疗抗凝治疗l低分子肝素低分子肝素:4000-5000U,2次次/日日,腹部皮下注射腹部皮下注射l华法令华法令:10-15mg/d，维持量为，维持量为2-10mg/dl注意注意:必须密切监测出凝血时间必须密切监测出凝血时间相应调整剂量相应调整剂量抗凝治疗抗凝治疗他汀类降脂药他汀类降脂药l降低降低LDL-Cl稳定稳定/逆转斑块：减少斑块表面溃疡和炎症反应逆转斑块：

22、减少斑块表面溃疡和炎症反应l改善内皮细胞功能：减少血流应激、减少血小板改善内皮细胞功能：减少血流应激、减少血小板聚集、抗栓、增强纤溶聚集、抗栓、增强纤溶l降压、减少心梗、减少左室附壁血栓降压、减少心梗、减少左室附壁血栓l药物：阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐药物：阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀他汀、氟伐他汀血管内介入性治疗血管内介入性治疗l球囊扩张成形术球囊扩张成形术l动脉支架置入术动脉支架置入术l球囊扩张支架成形术球囊扩张支架成形术颈动脉支架成形术颈动脉支架成形术CASl不需全麻，避免麻醉并发症，扩大了治疗指征不需全麻，避免麻醉并发症，扩大了治疗指征l增加了患者的舒适

23、性，缩短康复期增加了患者的舒适性，缩短康复期l不需在颈部做切口，减少颅神经麻痹、伤口感染不需在颈部做切口，减少颅神经麻痹、伤口感染及颈部血肿的危险性及颈部血肿的危险性l可同时进行颈动脉、椎动脉、冠状动脉的检查和可同时进行颈动脉、椎动脉、冠状动脉的检查和治疗治疗l适合适合CEA手术高危的患者手术高危的患者l适合适合CEA无法到达部位的狭窄和多发狭窄无法到达部位的狭窄和多发狭窄lCAS适应症适应症：50%的症状性狭窄的症状性狭窄50%的症状性狭窄的症状性狭窄狭窄处为溃疡型斑块狭窄处为溃疡型斑块夹层所致的狭窄夹层所致的狭窄对侧颈动脉闭塞对侧颈动脉闭塞80%的无症状性狭窄的无症状性狭窄颈动脉支架成形术

24、颈动脉支架成形术CASlCAS禁忌症禁忌症：l颅内有血管畸形颅内有血管畸形l在脑梗死的亚急性期在脑梗死的亚急性期l有血管造影禁忌症有血管造影禁忌症l狭窄部位血管腔内血栓狭窄部位血管腔内血栓l介入器材无法安全到位或通过的狭窄介入器材无法安全到位或通过的狭窄颈动脉支架成形术颈动脉支架成形术CASl术前检查术前检查l术前准备：抗血小板治疗，阿司匹林术前准备：抗血小板治疗，阿司匹林100mg,qn;波立维波立维75mg,qd*3dl股动脉穿刺股动脉穿刺-主动脉弓上造影主动脉弓上造影-选择性颈总动脉、颅内选择性颈总动脉、颅内和颅外颈内动脉造影和颅外颈内动脉造影-颈总动脉导引导管进入颈总动脉导引导管进入-

25、安放安放脑保护装置脑保护装置-预扩、支架、后扩预扩、支架、后扩-完成后造影完成后造影-退出退出脑保护装置脑保护装置l中和肝素后拔除动脉鞘，沙袋压迫中和肝素后拔除动脉鞘，沙袋压迫6小时，患者平卧小时，患者平卧24小小时时l术后阿司匹林术后阿司匹林100mg,qn，终身服用，终身服用;波立维波立维75mg,qd*3月月1年年颈动脉支架成形术颈动脉支架成形术CAS外科开颅去骨片减压术外科开颅去骨片减压术l能能增增加加颅颅脑脑的的容容积积,减减轻轻颅颅内内压压,增增加加脑脑组组织织的的有有效灌注和改善缺血效灌注和改善缺血l其疗效目前尚缺乏系统性评价结论其疗效目前尚缺乏系统性评价结论l脑脑梗梗死死伴伴有

26、有占占位位效效应应和和进进行行性性神神经经功功能能恶恶化化者者,为为挽救生命挽救生命,可考虑行去骨片减压术可考虑行去骨片减压术血压调控血压调控l发生急性卒中时，大多个体发生急性卒中时，大多个体血压反射性升高血压反射性升高，此，此时的血压保持在什麽水平合适？时的血压保持在什麽水平合适？l缺血性卒中缺血性卒中急性期的血压在一段时间内应维持在急性期的血压在一段时间内应维持在相对较高的水平相对较高的水平。l为什麽急性缺血性卒中的血压不主张快速积为什麽急性缺血性卒中的血压不主张快速积极降至平时理想的水平，而希望维持在一个极降至平时理想的水平，而希望维持在一个相对较高的水平？相对较高的水平？l西班牙一项临

27、床研究结果：西班牙一项临床研究结果：血压调控血压调控血压调控血压调控l研究对研究对250250例半球缺血性卒中患者发病后例半球缺血性卒中患者发病后2424小时内小时内的血压波动情况、的血压波动情况、CTCT容积及死亡率进行研究，并容积及死亡率进行研究，并与三个月后的结果做对照。与三个月后的结果做对照。l研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后压最低组及最高组患者病后3 3个月个月神经功能损失最神经功能损失最重，重，CTCT所示梗死体积最大。所示梗死体积最大。l发病早期（发病早期（7-8h7-8h）收缩压最低组和舒张压最低组收缩

28、压最低组和舒张压最低组患者患者神经神经功能损失最严重且死亡率最高。功能损失最严重且死亡率最高。血压调控血压调控l研究提出，住院后研究提出，住院后2424小时内迅速降压者，倘若小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过收缩压降低超过30mmHg30mmHg，舒张压降低超过舒张压降低超过20mmHg20mmHg，同样同样早期出现严重神经功能损失且梗早期出现严重神经功能损失且梗死体积增大。死体积增大。l血压过高或过低，以及迅速降压，都加重半球血压过高或过低，以及迅速降压，都加重半球的缺血损伤。的缺血损伤。美国学者美国学者Caplan在在CaplansStroke2000年版中指出：年版中指出：lIn pa

29、tients with acute stroke,the effects In patients with acute stroke,the effects of many years of hypertension on blood of many years of hypertension on blood vessel walls cannot be reversed in 1 or 2 vessel walls cannot be reversed in 1 or 2 days by days by preciptouslypreciptously lowering blood low

30、ering blood pressure.pressure.l对于急性卒中，由于对于急性卒中，由于多年高血压多年高血压对血管壁的影响，对血管壁的影响，迅速猛烈降低血压迅速猛烈降低血压并不能逆转急性卒中。并不能逆转急性卒中。CaplansStroke2000年年lIn fact,radical decrease in blood pressure In fact,radical decrease in blood pressure may reduce cerebral perfusion,which can may reduce cerebral perfusion,which can lea

31、d to profound worsening of neurologic lead to profound worsening of neurologic deficits.deficits.l事实上，事实上，积极地降血压积极地降血压可能可能降低脑灌流降低脑灌流，低灌流，低灌流将造成神经损害加重。将造成神经损害加重。CaplansStroke2000年年lIn some individuals with flow-dependent In some individuals with flow-dependent stroke,blood pressure that are usually s

32、troke,blood pressure that are usually excessive must be tolerated during the excessive must be tolerated during the weeks it takes for collateral circulation weeks it takes for collateral circulation to become firmly established.to become firmly established.l有些血流依赖性卒中个体，对血压的需求往往更有些血流依赖性卒中个体，对血压的需求往往

33、更迫切，在卒中发生后的一星期之内必须保持足够迫切，在卒中发生后的一星期之内必须保持足够的灌流，直到侧枝循环建立。的灌流，直到侧枝循环建立。血压调控血压调控l急性期（一般急性期（一般为为卒中卒中2 2周内）：收缩压在周内）：收缩压在180180220mmHg220mmHg或舒张压在或舒张压在110110120mmHg120mmHg之间之间,暂不用药，暂不用药，严密观察；如严密观察；如220/120mmHg220/120mmHg，则应缓降血压，则应缓降血压l溶栓治疗前后：当收缩压溶栓治疗前后：当收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg105mmHg时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。l恢复期：可选用恢复期：可选用2 2种或种或2 2种以上药物，使患者血压种以上药物，使患者血压尽可能缓慢降至尽可能缓慢降至140/90mmHg140/90mmHg