问诊病史书写诊断思维讲稿.ppt

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1、关于问诊病史书写诊断思维第一页，讲稿共五十二页哦问诊（问诊（inguiry）l一、定义 向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking）第二页，讲稿共五十二页哦二、重要性1 1、诊断疾病的第、诊断疾病的第1 1步（无名氏昏迷无陪人步（无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度）病人就诊难度）2 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）症、宫外孕月经史）3 3、“五指五指”理论：美国学者理论：美国学者HareyHarey提出诊断疾病提出诊断疾病5 5过程过程第三页，讲稿共五十二页哦二、重要性拇指代表：问诊拇指代表：问诊 食指代表：体查

2、食指代表：体查 中指代表：与就诊疾病密切相关的辅助检查中指代表：与就诊疾病密切相关的辅助检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查小指代表：常规实验检查第四页，讲稿共五十二页哦三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：1、一般项目：、一般项目：l姓名姓名职业职业l性别性别工作单位工作单位l年龄年龄现在住址现在住址l籍贯籍贯入院日期入院日期l民族民族记录日期记录日期l婚姻婚姻病史陈述者及可靠程度病史陈述者及可靠程度第五页，讲稿共五十二页哦三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：l l提醒：提醒：（1 1）婚否：根据不同年龄采用不同问法）

3、婚否：根据不同年龄采用不同问法）婚否：根据不同年龄采用不同问法）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？青年人：结婚没有？青年人：结婚没有？青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？中年人：什么时候结婚的？中年人：什么时候结婚的？中年人：什么时候结婚的？（2 2）职业：应问具体职业，排除职业病）职业：应问具体职业，排除职业病）职业：应问具体职业，排除职业病）职业：应问具体职业，排除职业病第六页，讲稿共五十二页哦 2 2、主诉（、主诉（、主诉（、主诉（Chief complaintChief complaint）：）：）：）：本次就诊最主要的原因本次就诊最主要的原因本次就诊最主要的原因

4、本次就诊最主要的原因 （1）最主要的症状：发热、咳嗽、腹痛腹泻）最主要的症状：发热、咳嗽、腹痛腹泻）最主要的症状：发热、咳嗽、腹痛腹泻）最主要的症状：发热、咳嗽、腹痛腹泻 （2 2）出现到就诊时间最明显的体征：）出现到就诊时间最明显的体征：淋巴结肿大、淋巴结肿大、心脏杂音、高血压、心脏杂音、高血压、三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第七页，讲稿共五十二页哦 注意：注意：注意：注意：（1 1）1-21-2句话扼要概括：句话扼要概括：活动后气促活动后气促X X年，加剧年，加剧年，加剧年，加剧X X月。月。月。月。（2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）病人叙说医师归纳（复杂的病史）病人叙说医

5、师归纳（复杂的病史）病人叙说医师归纳（复杂的病史）（3 3）时间应与现病史一致）时间应与现病史一致）时间应与现病史一致）时间应与现病史一致三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第八页，讲稿共五十二页哦l体现简明体现简明 反复反复 间歇性间歇性 进行性进行性 发作性发作性 阵发性阵发性l体现轻重体现轻重 高热高热 低热低热 寒颤寒颤 畏寒畏寒 l体现性质体现性质 盗汗盗汗 眩晕眩晕 闷痛闷痛 绞痛绞痛 l体现部位体现部位 心前区心前区 上腹部上腹部 双下肢双下肢 右侧肢体右侧肢体第九页，讲稿共五十二页哦 主诉举例主诉举例l咽痛、发热咽痛、发热2 2天；天；l畏寒、发热、咳嗽畏寒、发热、咳嗽

6、3 3天，伴右胸痛天，伴右胸痛1 1天；天；l反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰1010余年，再发余年，再发7 7天；天；l活动后心慌气短活动后心慌气短2 2年，加重伴双下肢水肿年，加重伴双下肢水肿1 1周；周；l尿频、尿急尿频、尿急3 3天，发热、右侧腰痛天，发热、右侧腰痛1 1天；天；l7 7天前天前B B超检查发现胆囊结石；超检查发现胆囊结石；l患白血病患白血病3 3年，经检验复发年，经检验复发1010天。天。第十页，讲稿共五十二页哦3 3、现病史：、现病史：History of present illnessHistory of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全

7、过程。病史中最主要的部分，起病后的全过程。病史中最主要的部分，起病后的全过程。病史中最主要的部分，起病后的全过程。即发生、发展及演变和诊治经过。即发生、发展及演变和诊治经过。即发生、发展及演变和诊治经过。即发生、发展及演变和诊治经过。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第十一页，讲稿共五十二页哦（1 1）起病情况：环境、具体时间、发病急缓及诱因或）起病情况：环境、具体时间、发病急缓及诱因或）起病情况：环境、具体时间、发病急缓及诱因或）起病情况：环境、具体时间、发病急缓及诱因或原因。原因。原因。原因。急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，

8、肿瘤缓起：肺结核，肾炎，肿瘤急症、危症：精确到小时、分急症、危症：精确到小时、分慢性病以年月，越具体越好慢性病以年月，越具体越好三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第十二页，讲稿共五十二页哦（2 2）病因与诱因：）病因与诱因：）病因与诱因：）病因与诱因：发病的明显原因：外伤，中毒发病的明显原因：外伤，中毒发病的明显原因：外伤，中毒发病的明显原因：外伤，中毒,感染感染感染感染 诱因：气候，环境，情绪诱因：气候，环境，情绪诱因：气候，环境，情绪诱因：气候，环境，情绪根据不同疾病判断：根据不同疾病判断：根据不同疾病判断：根据不同疾病判断：上感上感上感上感肺炎属病因；肺炎属病因；肺炎属病因；肺

9、炎属病因；心衰、慢性肾炎加重属诱因。心衰、慢性肾炎加重属诱因。心衰、慢性肾炎加重属诱因。心衰、慢性肾炎加重属诱因。大量饮酒、刺激食物大量饮酒、刺激食物大量饮酒、刺激食物大量饮酒、刺激食物胃出血穿孔。胃出血穿孔。胃出血穿孔。胃出血穿孔。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第十三页，讲稿共五十二页哦（3）主要症状的特点）主要症状的特点）主要症状的特点）主要症状的特点-以腹痛为例以腹痛为例以腹痛为例以腹痛为例 主要症状出现的部位：主要症状出现的部位：心前区痛心前区痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 右上腹痛右上腹痛右上腹痛右上腹痛肝脏疾患肝脏疾患 性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃性质：灼痛

10、（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃 疡）；绞痛（心、肾结石）疡）；绞痛（心、肾结石）持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第十四页，讲稿共五十二页哦 程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）加重与缓解的因素：胃溃疡病

11、，寒冷，刺激食物加重，加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。进食缓解。进食缓解。进食缓解。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第十五页，讲稿共五十二页哦（4 4）病情发展与演变：）病情发展与演变：）病情发展与演变：）病情发展与演变：主要症状的变化：主要症状的变化：主要症状的变化：主要症状的变化：心前区疼痛减轻或加重，频率增加，时间延长心前区疼痛减轻或加重，频率增加，时间延长心前区疼痛减轻或加重，频率增加，时间延长心前区疼痛减轻或加重，频率增加，时间延长 水肿下肢水肿下肢水

12、肿下肢水肿下肢 ，全身水肿，腹水，全身水肿，腹水，全身水肿，腹水，全身水肿，腹水 是否有新症状的出现：是否有新症状的出现：是否有新症状的出现：是否有新症状的出现：慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽-胸痛、呼吸困难：气胸胸痛、呼吸困难：气胸 水肿水肿-少尿、无尿：肾衰少尿、无尿：肾衰少尿、无尿：肾衰少尿、无尿：肾衰三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第十六页，讲稿共五十二页哦（5 5）伴随症状：主要症状以外症状）伴随症状：主要症状以外症状）伴随症状：主要症状以外症状）伴随症状：主要症状以外症状 用以鉴别诊断：用以鉴别诊断：用以鉴别诊断：用以鉴别诊断：腰痛：腰痛：腰痛：腰痛：伴尿频、尿急伴尿

13、频、尿急伴尿频、尿急伴尿频、尿急 （尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染 ）伴下腹部放射痛，恶心、呕吐（尿路结石）伴下腹部放射痛，恶心、呕吐（尿路结石）伴下腹部放射痛，恶心、呕吐（尿路结石）伴下腹部放射痛，恶心、呕吐（尿路结石）三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第十七页，讲稿共五十二页哦 判断有无并发症：判断有无并发症：判断有无并发症：判断有无并发症：节律性上腹痛节律性上腹痛节律性上腹痛节律性上腹痛-黑便：溃疡出血黑便：溃疡出血黑便：溃疡出血黑便：溃疡出血 发热、咳嗽发热、咳嗽发热、咳嗽发热、咳嗽-胸痛：肺炎累及胸膜胸痛：肺炎累及胸膜胸痛：肺炎累及胸膜胸痛：肺炎累及胸膜 呕血呕血呕血呕血

14、-头晕、心悸：循环衰竭头晕、心悸：循环衰竭头晕、心悸：循环衰竭头晕、心悸：循环衰竭 咯血咯血咯血咯血-呼吸困难：窒息呼吸困难：窒息呼吸困难：窒息呼吸困难：窒息三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第十八页，讲稿共五十二页哦（6 6 6 6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治做何检查，结果如何。做何检查，结果如何。做何检查，结果如何。做何检查，结果如何。用何药物，剂量，疗程，效果。用何药物，剂量，疗程，效果。用何药物，剂量，疗程，效果。用何药物，剂量，疗程，效果。仅供参考，不可照搬原诊断。仅

15、供参考，不可照搬原诊断。仅供参考，不可照搬原诊断。仅供参考，不可照搬原诊断。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第十九页，讲稿共五十二页哦（7 7）起病来的精神体力，饮食睡眠）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况大小便情况大小便情况大小便情况 估计病情轻重：估计病情轻重：估计病情轻重：估计病情轻重：尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症-纳差，体力下降，睡眠倒置。纳差，体力下降，睡眠倒置。辅助治疗的参考：辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。重症陪护，采取何种饮食。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第二十页，讲稿共五十二页哦 主诉：腹痛、腹泻主诉：腹痛、腹泻7小时。小时。现病史：患者因

16、不洁饮食于现病史：患者因不洁饮食于7小时前突然出现上腹部剧痛，小时前突然出现上腹部剧痛，呈阵发性绞痛。疼痛无向他处放射。伴有恶心、呕吐、腹泻。呈阵发性绞痛。疼痛无向他处放射。伴有恶心、呕吐、腹泻。呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物。解稀水呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物。解稀水样便样便10次，量中等。无黏液脓血便。便后腹痛减轻。无口渴、次，量中等。无黏液脓血便。便后腹痛减轻。无口渴、尿少、出冷汗。无畏寒、发热，无皮疹、紫癜。无咳嗽、胸尿少、出冷汗。无畏寒、发热，无皮疹、紫癜。无咳嗽、胸痛。起病后自服黄连素痛。起病后自服黄连素3片，病情无明显好转。为进一步诊片，病情无明显好

17、转。为进一步诊治而就诊于我院门诊，门诊拟治而就诊于我院门诊，门诊拟“急性胃肠炎急性胃肠炎”收入我科。收入我科。起病以来，病人精神状态差，睡眠差，未进食。小便正常。起病以来，病人精神状态差，睡眠差，未进食。小便正常。第二十一页，讲稿共五十二页哦4 4 4 4、既往史：、既往史：平素健康状况：平素健康状况：平素健康状况：平素健康状况：良好或患有何种疾病良好或患有何种疾病良好或患有何种疾病良好或患有何种疾病 外伤史外伤史 手术史手术史 输血史输血史传染病史传染病史传染病史传染病史 预防接种史预防接种史预防接种史预防接种史 过敏史过敏史过敏史过敏史 无无无无 有有有有 三、问诊的内容及方法：三、问诊的

18、内容及方法：第二十二页，讲稿共五十二页哦注意：注意：注意：注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病与过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病与过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病与过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病与高血压、肾炎高血压、肾炎高血压、肾炎高血压、肾炎 过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染询问传染

19、病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。病不清楚。病不清楚。病不清楚。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第二十三页，讲稿共五十二页哦5 5 5 5、系统回顾（、系统回顾（、系统回顾（、系统回顾（Systems reviewSystems reviewSystems reviewSystems review）：）：）：）：包括：头颅五官、呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分包括：头颅五官、呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分包括：头颅五官、呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分包括：头颅五官、呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、肌

20、肉骨骼、神经系统、精神状态等。泌、肌肉骨骼、神经系统、精神状态等。泌、肌肉骨骼、神经系统、精神状态等。泌、肌肉骨骼、神经系统、精神状态等。重新搜集可能遗漏的资料。重新搜集可能遗漏的资料。重新搜集可能遗漏的资料。重新搜集可能遗漏的资料。现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。以往出现的症状，记述时间、经过。以往出现的症状，记述时间、经过。以往出现的症状，记述时间、经过。以往出现的症状，记述时间、经过。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第二十四页，讲稿共

21、五十二页哦6 6 6 6、个人史（、个人史（、个人史（、个人史（Personal historyPersonal history）社会经历：出生地、居住与旅居地区、时间。社会经历：出生地、居住与旅居地区、时间。社会经历：出生地、居住与旅居地区、时间。社会经历：出生地、居住与旅居地区、时间。职业和工作条件：劳动环境、工种、毒物或放射性物质接职业和工作条件：劳动环境、工种、毒物或放射性物质接职业和工作条件：劳动环境、工种、毒物或放射性物质接职业和工作条件：劳动环境、工种、毒物或放射性物质接触。触。触。触。习惯和嗜好：吸烟约习惯和嗜好：吸烟约习惯和嗜好：吸烟约习惯和嗜好：吸烟约 年，平均年，平均年，

22、平均年，平均 支支支支/日，戒烟日，戒烟日，戒烟日，戒烟 年，嗜酒约年，嗜酒约年，嗜酒约年，嗜酒约 年，平均年，平均年，平均年，平均 ml/ml/日，日，。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情。吸毒史。吸毒史。吸毒史。吸毒史。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第二十五页，讲稿共五十二页哦7 7、婚姻史：、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况结婚年龄，配偶健康状况结婚年龄，配偶健康状况结婚年龄，配偶健康状况三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第二十六页，讲稿共五十二页哦8 8、月经及生育史：、月经及生育史：、月经及生育史：、月

23、经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产，次，顺产，胎，流产，胎，流产，胎，早产，胎，早产，胎，死产，胎，死产，胎，难产及病情。胎，难产及病情。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第二十七页，讲稿共五十二页哦记录格式：记录格式：初潮年龄初潮年龄行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）末次月经时间（末次月经时间（Lmp）或）或绝经年龄绝经年龄三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第二十八页，讲稿共五十二页哦9 9 9 9、家族史、家族史、家族

24、史、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因父（健在，患病，已故，死因父（健在，患病，已故，死因父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，）母（健在，患病，已故，）母（健在，患病，已故，）母（健在，患病，已故，死因死因死因死因 ）兄弟姐妹，子女及

25、其他。）兄弟姐妹，子女及其他。）兄弟姐妹，子女及其他。）兄弟姐妹，子女及其他。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第二十九页，讲稿共五十二页哦问诊的注意事项：问诊的注意事项：问诊的注意事项：问诊的注意事项：1 1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。3 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历

26、写作、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。用术语）。用术语）。用术语）。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第三十页，讲稿共五十二页哦4 4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。、让病人陈述，不随意打断，但需引导。6 6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。7 7、保守患者隐私。、保守患者隐私。、保守患者隐私。、保守患者隐私

27、。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：第三十一页，讲稿共五十二页哦 诊断疾病的步骤诊断疾病的步骤 疾病的诊断步骤疾病的诊断步骤-循证循证 （一）、收集临床资料一）、收集临床资料 （病史、体格检查、实验室及其他检查）病史、体格检查、实验室及其他检查）（二）、分析、综合、评价资料（二）、分析、综合、评价资料 （三）、提出初步诊断（三）、提出初步诊断 （四）、确立及修正诊断（四）、确立及修正诊断第三十二页，讲稿共五十二页哦 1、搜集资料的真实可靠、全面系统。、搜集资料的真实可靠、全面系统。、搜集资料的真实可靠、全面系统。、搜集资料的真实可靠、全面系统。（）主诉：为疾病列出了大范围、系统（）主

28、诉：为疾病列出了大范围、系统（）主诉：为疾病列出了大范围、系统（）主诉：为疾病列出了大范围、系统（）现病史：为具体疾病的诊断提供依据（）现病史：为具体疾病的诊断提供依据（）现病史：为具体疾病的诊断提供依据（）现病史：为具体疾病的诊断提供依据（）既往史：（）既往史：（）既往史：（）既往史：（）体查：寻找异常体征（）体查：寻找异常体征（）体查：寻找异常体征（）体查：寻找异常体征（）实验资料：证实自己初步判断（）实验资料：证实自己初步判断（）实验资料：证实自己初步判断（）实验资料：证实自己初步判断 第三十三页，讲稿共五十二页哦 2 2、分析、综合归纳、分析、综合归纳、分析、综合归纳、分析、综合归纳（

29、1 1）一般情况）一般情况）一般情况）一般情况（2 2）起病方式）起病方式、病程特点病程特点 长短长短（3 3）病因）病因）病因）病因 诱因诱因诱因诱因（4 4）主要症状特点）主要症状特点）主要症状特点）主要症状特点 伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状 鉴别症状鉴别症状鉴别症状鉴别症状（5 5）诊治经过）诊治经过）诊治经过）诊治经过（6 6）既往史）既往史）既往史）既往史（7 7）体检特点）体检特点）体检特点）体检特点（8 8）辅助检查特点）辅助检查特点）辅助检查特点）辅助检查特点第三十四页，讲稿共五十二页哦3 3、分析资料、分析资料、分析资料、分析资料（1 1）实是求是，尊重客观。）实是求是，

30、尊重客观。）实是求是，尊重客观。）实是求是，尊重客观。（2 2）“一元化一元化一元化一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列原则，能用一种疾病解释，不要列原则，能用一种疾病解释，不要列原则，能用一种疾病解释，不要列 入入入入多种疾病。多种疾病。多种疾病。多种疾病。（3 3）先考虑常见病，后考虑少见病。）先考虑常见病，后考虑少见病。）先考虑常见病，后考虑少见病。）先考虑常见病，后考虑少见病。（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾）先考虑器质性病，再考虑功能性疾）先考虑器质性病，再考虑功能性疾）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽病，以免耽病，以免耽病，以免耽 误治疗。误治疗。误治疗。误治疗。（

31、5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。第三十五页，讲稿共五十二页哦 临床诊断思维方法临床诊断思维方法1 1、推理：前提、推理：前提 结论结论 演绎推理：一般到个体演绎推理：一般到个体 归纳推理：个别到一般归纳推理：个别到一般 类比推理：两个或以上疾病的相同点类比推理：两个或以上疾病的相同点2 2、求证：、求证：根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。诊断依据。3 3、对照：、对照：根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标根据病人的

32、临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。准和诊断条件。4 4、一证定论：、一证定论：特异性诊断信息。特异性诊断信息。5 5、经验再现、经验再现第三十六页，讲稿共五十二页哦4 4、作出、作出、作出、作出初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断：急、门诊急、门诊 治疗治疗 住院住院复杂病人，观察，进一步检查，复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断更正诊断更正诊断更正诊断，出院诊断出院诊断出院诊断出院诊断第三十七页，讲稿共五十二页哦诊断内容诊断内容 病因诊断：如病因诊断：如 结核性脑膜炎、细菌性痢疾结核性脑膜炎、细菌性痢疾 病理解剖诊断：如二尖瓣狭窄、肝硬化病理解剖诊断：如二尖瓣狭窄、肝硬化 病理生理诊断：如

33、心功能不全病理生理诊断：如心功能不全 并发症诊断：如消化性溃疡病并发上消化道出血并发症诊断：如消化性溃疡病并发上消化道出血 伴发疾病诊断：同时存在但与主要疾病不相关。伴发疾病诊断：同时存在但与主要疾病不相关。疾病分型与分期：如疾病分型与分期：如2 2型糖尿病、型糖尿病、临时诊断临时诊断 如发热原因待诊：如发热原因待诊：1.1.上呼吸道感染？上呼吸道感染？2.2.伤寒？伤寒？第三十八页，讲稿共五十二页哦5 5、完整的诊断包括：、完整的诊断包括：病因诊断病因诊断可能的致病原因可能的致病原因风心病风心病病理诊断病理诊断有何结构异常有何结构异常二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变病生（功能

34、）诊断有何功能改变心力衰竭心力衰竭并发症诊断并发症诊断亚急性细菌性心内膜亚急性细菌性心内膜炎炎合并症诊断合并症诊断慢性肾衰竭慢性肾衰竭疾病的分型与分期疾病的分型与分期尿毒症期尿毒症期第三十九页，讲稿共五十二页哦病历书写病历书写一、病历的重要性一、病历的重要性1、病历是医疗质量和学术水平的反映2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料3、病历是健康保健和医疗保险的依据。4、病历也是法律性文件。第四十页，讲稿共五十二页哦二、病案书写的要求和注意事项二、病案书写的要求和注意事项1、内容真实、书写及时。2、格式规范、项目完整。3、表达准确、用词恰当。4、字迹工整、签名清晰。5、审阅严格、修改规范。6

35、、法律意识、尊重权利。第四十一页，讲稿共五十二页哦病案书写的内容及格式病案书写的内容及格式 入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。第四十二页，讲稿共五十二页哦 入院病历l姓名姓名职业职业l性别性别工作单位工作单位l年龄年龄现在住址现在住址l籍贯籍贯入院日期入院日期l民族民族记录日期记录日期l婚姻婚姻病史陈述者及可靠程度病史陈述者及可靠程度第四十三页，讲稿共五十二页哦 主诉:-现病史:-:-.-.既往史：（系统回顾）-个人史:-月经、婚育史：:-家族史:-.第四十四页，讲

36、稿共五十二页哦体格检查体温 脉搏 呼吸 血压 一般状况：一般状况：皮肤、粘膜：皮肤、粘膜：淋巴结：淋巴结：头部及其器官：头部及其器官：头颅：眼：耳：第四十五页，讲稿共五十二页哦 鼻 口 颈部颈部胸部胸部胸廓 肺脏 视诊 触诊 叩诊 听诊第四十六页，讲稿共五十二页哦 心脏 视诊心前区隆起，心尖搏动（位置范围、强度），异常的搏动。触诊心尖搏动，心前区搏动，细震颤心包磨擦感。叩诊浊音界 听诊第四十七页，讲稿共五十二页哦 右侧(cm)肋间 左侧(cm)左锁骨中线距前正中线 厘米第四十八页，讲稿共五十二页哦 腹部腹部 视诊 触诊 叩诊 听诊 肛门肛门外生殖器外生殖器脊柱与四肢脊柱与四肢神经反射神经反射专科情况：专科情况：第四十九页，讲稿共五十二页哦实验室检查 -摘 要 姓名，性别，年龄，。因（主诉）于年月日入院。概括病史要点、体格检查、实验室与器械检查中的重要阳性结果和有鉴别意义的阴性结果。第五十页，讲稿共五十二页哦修正诊断：初步诊断：1.1.主要疾病2.2.次要疾病3.3.他科疾病 医师签名：住院医师/实习医师签名 年 月 日 入院诊断：1.2.3.医师签名：年 月 日 第五十一页，讲稿共五十二页哦感谢大家观看第五十二页，讲稿共五十二页哦