非酒精性脂肪肝的中西医诊治进展精选PPT.ppt

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1、关于非酒精性脂肪肝的中西医诊治进展现在学习的是第1页，共53页定义和类型n n定义定义定义定义 非酒精性脂肪肝病（非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是一种）是一种与胰岛素抵抗（与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关）和遗传易感密切相关的的代谢应急性肝脏损伤代谢应急性肝脏损伤，其病理学改变与，其病理学改变与酒精性肝病（酒精性肝病（ALD）相似，但患者无过量）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、及其相关肝硬化和肝细胞癌。）、及其相关肝硬化和肝细胞癌。现在学习的是第2页，共53

2、页非酒精性脂肪肝类型n n肝内肝内TG储积储积肝湿重的肝湿重的5%,30%的肝实质的肝实质细胞出现脂变细胞出现脂变n n遗传遗传-环境环境-代谢应激相关性疾病，是代谢综代谢应激相关性疾病，是代谢综合症的肝脏表现合症的肝脏表现n n临床及病理诊断分型临床及病理诊断分型单纯性单纯性FLFL、脂肪性肝炎（、脂肪性肝炎（、脂肪性肝炎（、脂肪性肝炎（NASH)、NASHNASH相关相关性肝硬化性肝硬化现在学习的是第3页，共53页NAFLD的原发和继发性相关因素n n原发性原发性原发性原发性 向心性肥胖（向心性肥胖（向心性肥胖（向心性肥胖（55559090）2 2型糖尿病（型糖尿病（型糖尿病（型糖尿病（3

3、0305050）/胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（100100）高甘油三酯血症（高甘油三酯血症（高甘油三酯血症（高甘油三酯血症（50507070）n n继发性继发性继发性继发性 中毒性中毒性中毒性中毒性n n酒精酒精酒精酒精,工业和自然界毒物工业和自然界毒物工业和自然界毒物工业和自然界毒物,可卡因可卡因可卡因可卡因,药物药物药物药物 营养性营养性营养性营养性n nTPN,TPN,饥饿饥饿饥饿饥饿,恶病质恶病质恶病质恶病质,快速减重快速减重快速减重快速减重,神经性厌食神经性厌食神经性厌食神经性厌食,消瘦消瘦消瘦消瘦.恶性营养不良恶性营养不良恶性营养不良恶性营养不良 手术手术手术手

4、术n n旁路术旁路术旁路术旁路术,盲襻盲襻盲襻盲襻(细菌过度繁殖细菌过度繁殖细菌过度繁殖细菌过度繁殖)其他其他其他其他n n伴伴伴伴IRIR 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,脂肪萎缩综合征脂肪萎缩综合征脂肪萎缩综合征脂肪萎缩综合征,胰岛素受体或结合质缺陷胰岛素受体或结合质缺陷胰岛素受体或结合质缺陷胰岛素受体或结合质缺陷n n不伴不伴不伴不伴IRIR HBV,HCV,HDV,HBV,HCV,HDV,甲状腺病甲状腺病甲状腺病甲状腺病,下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-垂体病垂体病垂体病垂体病,celiac,celiac病病病病,IBD,IBDn n先天性代谢性疾病（先天性代谢性疾

5、病（先天性代谢性疾病（先天性代谢性疾病（wilsonwilson病，病，病，病，1AT1AT缺乏，线粒体病变）缺乏，线粒体病变）缺乏，线粒体病变）缺乏，线粒体病变）现在学习的是第4页，共53页脂肪性肝炎的病因分类n n非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎:NASHn n酒精相关性脂肪性肝炎酒精相关性脂肪性肝炎:AASHn n病毒相关性脂肪性肝炎病毒相关性脂肪性肝炎:VASHn n药物相关性脂肪性肝炎药物相关性脂肪性肝炎:DASHn n代谢相关性脂肪性肝炎代谢相关性脂肪性肝炎:MASH Bedossa 2008现在学习的是第5页，共53页代谢综合征诊断标准1999WHO 1999WHO 2005

6、IDF2005IDF20062006亚太亚太亚太亚太ATP-ATP-胰岛素、空腹餐后血糖胰岛素、空腹餐后血糖胰岛素、空腹餐后血糖胰岛素、空腹餐后血糖腰围腰围腰围腰围:男男男男94cm,94cm,94cm,94cm,女女女女80cm80cm80cm80cm下列下列下列下列5 5 5 5项中符合项中符合项中符合项中符合3 3 3 3项标准项标准项标准项标准加下列加下列加下列加下列2 2 2 2项标准项标准项标准项标准加下列加下列加下列加下列2 2 2 2项标准项标准项标准项标准1.1.1.1.腰围腰围腰围腰围:男男男男90cm,90cm,90cm,90cm,女女女女80cm80cm80cm80cm

7、 (或或或或)BMI25kg/)BMI25kg/)BMI25kg/)BMI25kg/1.BMI 1.BMI 1.BMI 1.BMI 30kg/30kg/30kg/30kg/，腰，腰，腰，腰/臀臀臀臀 男男男男 0.9 0.9 0.9 0.9 女女女女 0.85 0.85 0.85 0.85 1.TG1.TG1.TG1.TG150mg/dl(1.7mmol/L)150mg/dl(1.7mmol/L)150mg/dl(1.7mmol/L)150mg/dl(1.7mmol/L)或治或治或治或治疗中疗中疗中疗中2.TG150mg/dl(1.7mmol/L)2.TG150mg/dl(1.7mmol/L)

8、2.TG150mg/dl(1.7mmol/L)2.TG150mg/dl(1.7mmol/L)或治或治或治或治疗中疗中疗中疗中2.TG 150mg/dl HDL-C2.TG 150mg/dl HDL-C2.TG 150mg/dl HDL-C2.TG 150mg/dl HDL-C男男男男35mg/d 35mg/d 35mg/d 35mg/d 女女女女39 mg/d39 mg/d39 mg/d39 mg/d2.HDL-C2.HDL-C2.HDL-C2.HDL-C男男男男 40mg/dl(0.9mmol/L)40mg/dl(0.9mmol/L)40mg/dl(0.9mmol/L)40mg/dl(0.9

9、mmol/L)女女女女50mg/dl(1.1mmol/L)50mg/dl(1.1mmol/L)50mg/dl(1.1mmol/L)50mg/dl(1.1mmol/L)3.HDL-C3.HDL-C3.HDL-C3.HDL-C男男男男 1.03mmol/L,1.03mmol/L,1.03mmol/L,1.03mmol/L,女女女女1.29mmol/L1.29mmol/L1.29mmol/L1.5ULN)无有（2次)非酒精性脂肪肝随访肝酶学异常脂肪肝肝炎非非酒酒精精性性脂脂肪肪性性肝肝炎炎诊诊断断流流程程图图 代谢综合征？现在学习的是第16页，共53页NAFLD临床诊断标准 凡具备下列第凡具备下列第

10、凡具备下列第凡具备下列第1 15 5项和第项和第项和第项和第6 6或第或第或第或第7 7项中任何一项者项中任何一项者项中任何一项者项中任何一项者1.1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g140g，女性每周，女性每周，女性每周，女性每周70g5kg5kg）n n糖尿病：NIDDM40NIDDM40、IDDM4.5IDDM4.5n n高脂血症：2020 92 92为高为高TGTG血症血症n n慢性肝损：不明原因性转氨酶轻至中度升高（不明原因性转氨酶轻至中度升高（90 90）或）或肝肿大肝肿大n n

11、接触工业毒物及特殊药物：有机溶剂、激素、某些抗心有机溶剂、激素、某些抗心律失常、抗有丝分裂类药物、钙通道阻断剂律失常、抗有丝分裂类药物、钙通道阻断剂n n多种因素并存者脂肪性肝病的发生概率增高，肝病进展加快多种因素并存者脂肪性肝病的发生概率增高，肝病进展加快多种因素并存者脂肪性肝病的发生概率增高，肝病进展加快多种因素并存者脂肪性肝病的发生概率增高，肝病进展加快现在学习的是第22页，共53页影像学诊断影像学诊断n n方法：方法：B B超、超、CTCT平扫，必要时加做平扫，必要时加做MRIMRI、DSADSA、MRSMRS等检查等检查 n n优点：粗略判断脂肪肝有无及其程度，反映肝内优点：粗略判断

12、脂肪肝有无及其程度，反映肝内脂肪分布类型，提示是否已发展至显性肝硬化，脂肪分布类型，提示是否已发展至显性肝硬化，明确有无肝内占位性病变明确有无肝内占位性病变n n缺点：存在假阳性和假阴性，不能准确反映炎症缺点：存在假阳性和假阴性，不能准确反映炎症和纤维化及肝病的严重程度，不能提示脂肪肝的和纤维化及肝病的严重程度，不能提示脂肪肝的病因病因现在学习的是第23页，共53页实验室诊断实验室诊断n n协助判断脂肪性肝病的大致病因 GGTGGT、AST/ALTAST/ALT、ASTmASTm（天冬氨酸氨基转移酶线粒体同功酶天冬氨酸氨基转移酶线粒体同功酶天冬氨酸氨基转移酶线粒体同功酶天冬氨酸氨基转移酶线粒体

13、同功酶）、）、HBVHBV、HCVHCV感感染标志染标志n n有助于明确NAFLD的具体病因及其伴随疾病的严重程度 血糖、血脂、尿酸、血常规、铁蛋白、胰岛素抵抗指数血糖、血脂、尿酸、血常规、铁蛋白、胰岛素抵抗指数n n有助于区分NAFLD的类型及其严重程度 根据有无肝功能损害和血清纤维化指标改变，根据有无肝功能损害和血清纤维化指标改变，初步反映初步反映初步反映初步反映 NAFLDNAFLD是单纯性脂肪肝是单纯性脂肪肝还是还是NASHNASH，以及是否合并肝纤维化；根据有无，以及是否合并肝纤维化；根据有无TBTB、PTPT延长、延长、A A，判断，判断NAFLDNAFLD肝功能代偿程度、亚急性肝

14、功能代偿程度、亚急性NASHNASH或失偿期肝硬化或失偿期肝硬化/肝癌？肝癌？现在学习的是第24页，共53页 NAFLD的实验室改变 n n常见改变常见改变 血清转氨酶（血清转氨酶（ALT/AST1ALT/AST1）、GGTGGT、ALPALP、BABA（血（血清胆汁酸）、清胆汁酸）、HAHA（血清透明质酸）（血清透明质酸）等轻至中度升高等轻至中度升高。TBTB一般正常。一般正常。n n合并症象合并症象 5050血清铁蛋白增高，血清铁蛋白增高，611转铁蛋白饱和度增转铁蛋白饱和度增加，但肝组织铁含量大多正常。加，但肝组织铁含量大多正常。2020可有可有IgAIgA增高和增高和ANAANA阳性。

15、阳性。现在学习的是第25页，共53页 实验室改变 n n营养过剩：血清白蛋白、CHE、LCAT、BG、TG、胰岛素、尿酸常升高、胰岛素抵抗指数增加 n n营养不良：血清白蛋白、转铁蛋白、TC等下降，并常伴有营养性贫血现在学习的是第26页，共53页排除其他肝病n n病毒性肝炎：血清HBeAg,HBVDNA,HCVRNA阳性n nWilson病（肝豆状核变性）：血清铜蓝蛋白、铜氧化酶降低，角膜可见K-F环n n自身免疫性肝病：抗核抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体阳性现在学习的是第27页，共53页 病毒性肝炎与脂肪肝 Francesco NFrancesco N,et al.Hep

16、atology2002;36:759,et al.Hepatology2002;36:759n nHBVHBV、HCVHCV、HDVHDV感染在导致汇管区炎症的同时，可引感染在导致汇管区炎症的同时，可引起肝细胞脂肪变，其中以起肝细胞脂肪变，其中以HCVHCV感染最为明显。感染最为明显。n n丙型肝炎脂肪变以基因型3a感染最多见，但伴随的肥胖特别是内脏性肥胖及DM与其脂肪变的关系可能比病毒本身更为重要。n n各型病毒性肝炎病程中由于过分强调营养和休息，导致短各型病毒性肝炎病程中由于过分强调营养和休息，导致短期内体重增长或肥胖，可导致期内体重增长或肥胖，可导致“肝炎后肝炎后”脂肪肝。脂肪肝。现在学

17、习的是第28页，共53页确诊依赖肝活检、组织学检查n n根据病变主体在肝小叶，以大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变为主要特征可考虑脂肪性肝病的诊断；n n参照肝脂肪变、肝细胞损伤、炎症和纤维化的有无及其程度，可作出单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化及其程度的判断。现在学习的是第29页，共53页肝活检及组织学诊断n n低倍镜下视野内30%以上的肝细胞脂肪变，但无其他明显组织学改变，即无炎症、坏死和纤维化。n n视野内脂肪变的肝细胞占30-50%为轻度，50-70%为中度，70%为重度。n n视野内脂肪变的肝细胞占5-30%者仅称为肝细胞脂肪变。现在学习的是第30页，共53页NAFLD治

18、疗的宗旨n n防治其相关危险因素防治其相关危险因素n n逆转逆转NAFLD病变，防止病变，防止NASH进展为肝硬化、进展为肝硬化、经末期肝病和肝癌经末期肝病和肝癌n n阻止或改善与阻止或改善与IR和和MS有关的终末器官病变有关的终末器官病变n n延长患者生命并提高其生活质量延长患者生命并提高其生活质量现在学习的是第31页，共53页治疗策略n n 纠正潜在的危险因素n n 避免加重肝脏负担；n n 针对肝病的药物治疗。现在学习的是第32页，共53页纠正潜在的危险因素n n控制体重、减少腰围n n改善胰岛素抵抗，降低血糖n n调整血脂n n降低血压 n n改善血粘度，降低尿酸？n n抗炎、抗血板（

19、玻立维、已酮可可碱）？（玻立维、已酮可可碱）？现在学习的是第33页，共53页治疗对策健康宣传教育，改变生活方式健康宣传教育，改变生活方式1 1）推荐中等程度的热量限制，肥胖）推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入减少成人每日热量摄入减少2092-2092-4184kJ(500-10004184kJ(500-1000千卡千卡)2 2）改变饮食组分，低糖、低脂、减）改变饮食组分，低糖、低脂、减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入，增加膳食纤维含量肪酸的摄入，增加膳食纤维含量3 3）中等量有氧运动，每周）中等量有氧运动，每周4 4次以次以，累计锻炼时间至少，累

20、计锻炼时间至少150min150min现在学习的是第34页，共53页治疗对策2、控制体质量，减少腰围 现在学习的是第35页，共53页 饮食和运动的推荐方案n n饮食饮食饮食饮食 蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质20%,20%,碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物50%,50%,脂类脂类脂类脂类30%(7%10%30%(7%10%为为为为SFA)SFA)热量减少热量减少热量减少热量减少5001000kcl/d5001000kcl/d以期减重以期减重以期减重以期减重0.51kg/w0.51kg/wn n运动运动运动运动 中度以上活动中度以上活动中度以上活动中度以上活动6060分分分分/d,/d,每周至

21、少每周至少每周至少每周至少5 5天天天天 以每间隔以每间隔以每间隔以每间隔3 3天增加步行天增加步行天增加步行天增加步行500500步至每天步行步至每天步行步至每天步行步至每天步行10000120001000012000步步步步 慢行慢行慢行慢行20402040分分分分 /d,/d,骑自行车或游泳骑自行车或游泳骑自行车或游泳骑自行车或游泳45604560分分分分/d,/d,可代替步行可代替步行可代替步行可代替步行 以期减少热卡以期减少热卡以期减少热卡以期减少热卡400kcl/d,400kcl/d,促进减重促进减重促进减重促进减重 现在学习的是第36页，共53页药物治疗n n 治疗代谢综合症：治

22、疗代谢综合症：治疗代谢综合症：治疗代谢综合症：1.1.改善胰岛素抵抗：改善胰岛素抵抗：改善胰岛素抵抗：改善胰岛素抵抗：TZDsTZDs；二甲双胍；二甲双胍；二甲双胍；二甲双胍n n 2.2.调脂药：他汀类；减少胆固醇和成、改善转氨调脂药：他汀类；减少胆固醇和成、改善转氨调脂药：他汀类；减少胆固醇和成、改善转氨调脂药：他汀类；减少胆固醇和成、改善转氨 酶；依折酶；依折酶；依折酶；依折麦布抑制胆固醇吸收；贝特类、麦布抑制胆固醇吸收；贝特类、麦布抑制胆固醇吸收；贝特类、麦布抑制胆固醇吸收；贝特类、-注意调脂药肝毒性注意调脂药肝毒性注意调脂药肝毒性注意调脂药肝毒性n n保肝、抗炎、抗氧化：保肝、抗炎、

23、抗氧化：保肝、抗炎、抗氧化：保肝、抗炎、抗氧化：1.1.水飞蓟素（水飞蓟素（水飞蓟素（水飞蓟素（益肝灵益肝灵）、）、）、）、2.2.维生素维生素维生素维生素E E、3.3.熊去氧胆酸、牛磺酸、多烯磷脂酰胆碱等熊去氧胆酸、牛磺酸、多烯磷脂酰胆碱等熊去氧胆酸、牛磺酸、多烯磷脂酰胆碱等熊去氧胆酸、牛磺酸、多烯磷脂酰胆碱等 分子靶向治疗分子靶向治疗分子靶向治疗分子靶向治疗n n肠道微生态调整剂：治疗小肠细菌过度生长肠道微生态调整剂：治疗小肠细菌过度生长肠道微生态调整剂：治疗小肠细菌过度生长肠道微生态调整剂：治疗小肠细菌过度生长现在学习的是第37页，共53页胰岛素增敏剂指征n nNAFLD合并下列之一合

24、并下列之一 T2DM、糖耐量损害、空腹血糖增高、内脏型肥、糖耐量损害、空腹血糖增高、内脏型肥胖胖n n两类药物两类药物胰岛素受体激活剂：肝性胰岛素受体激活剂：肝性胰岛素受体激活剂：肝性胰岛素受体激活剂：肝性IRn n二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍 过氧化物酶体增殖物激活受体过氧化物酶体增殖物激活受体过氧化物酶体增殖物激活受体过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARPPAR）激动剂：）激动剂：）激动剂：）激动剂：周围型周围型周围型周围型IRIRIRIRn n噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZDSTZDSTZDSTZDS）：吡格列酮、罗格列酮）：吡格列酮、罗格列酮）：吡格列

25、酮、罗格列酮）：吡格列酮、罗格列酮现在学习的是第38页，共53页胰岛素增敏剂的获益及风险n n获益获益获益获益 改善胰岛素敏感性、改善胰岛素敏感性、改善胰岛素敏感性、改善胰岛素敏感性、ALTALT、ASTAST、GGTGGT、CRPCRP 四项四项四项四项TZDSTZDS和二项二甲双胍小样本研究有组织学改善和二项二甲双胍小样本研究有组织学改善和二项二甲双胍小样本研究有组织学改善和二项二甲双胍小样本研究有组织学改善 美国和日本均有一项前瞻多中心美国和日本均有一项前瞻多中心美国和日本均有一项前瞻多中心美国和日本均有一项前瞻多中心RCTRCT，分别观察，分别观察，分别观察，分别观察TZDSTZDS和

26、二甲双胍与维生素和二甲双胍与维生素和二甲双胍与维生素和二甲双胍与维生素E E及安及安及安及安慰剂对慰剂对慰剂对慰剂对NAFLDNAFLD的疗效的疗效的疗效的疗效n n风险风险风险风险 TZDSTZDS：n n肝损害：除肝酶肝损害：除肝酶肝损害：除肝酶肝损害：除肝酶外，罗格列酮可能诱致肝脂肪浸润外，罗格列酮可能诱致肝脂肪浸润外，罗格列酮可能诱致肝脂肪浸润外，罗格列酮可能诱致肝脂肪浸润和线粒体功能不全和线粒体功能不全和线粒体功能不全和线粒体功能不全n n周围水肿、体重增加：发生率周围水肿、体重增加：发生率周围水肿、体重增加：发生率周围水肿、体重增加：发生率4%-6%4%-6%4%-6%4%-6%而

27、其他降糖药为而其他降糖药为而其他降糖药为而其他降糖药为1-2%1-2%1-2%1-2%n n心血管事件：包括心梗，心血管事件：包括心梗，心血管事件：包括心梗，心血管事件：包括心梗，FDAFDAFDAFDA不推荐用于心功能不推荐用于心功能不推荐用于心功能不推荐用于心功能3-43-43-43-4级者级者级者级者n n肾毒性：阿斯利康研究的肾毒性：阿斯利康研究的肾毒性：阿斯利康研究的肾毒性：阿斯利康研究的PPARPPARPPARPPAR/PPA/PPA/PPA/PPA双重激动剂双重激动剂双重激动剂双重激动剂(Tesaslitajar)(Tesaslitajar)(Tesaslitajar)(Tesa

28、slitajar)，因肾毒性（血，因肾毒性（血，因肾毒性（血，因肾毒性（血清清清清Cr Cr Cr Cr ）而中止研究而中止研究而中止研究而中止研究n n致癌性：致癌性：致癌性：致癌性：FDAFDAFDAFDA要求所有要求所有要求所有要求所有PPARPPARPPARPPAR需有为期需有为期需有为期需有为期2 2 2 2年的啮齿类致癌试验，才能递交审评年的啮齿类致癌试验，才能递交审评年的啮齿类致癌试验，才能递交审评年的啮齿类致癌试验，才能递交审评 二甲双胍：二甲双胍：二甲双胍：二甲双胍：n n胃肠道反应影响依从性胃肠道反应影响依从性胃肠道反应影响依从性胃肠道反应影响依从性n n以往报道以往报道以

29、往报道以往报道0-7%0-7%出现血清乳酸水平增高出现血清乳酸水平增高出现血清乳酸水平增高出现血清乳酸水平增高现在学习的是第39页，共53页减肥药指征n n指征及反指征指征及反指征指征及反指征指征及反指征 指征：指征：指征：指征：BMI30 Kg/m2BMI30 Kg/m2或者或者或者或者BMI27Kg/m2BMI27Kg/m2伴肥胖相关并发症。伴肥胖相关并发症。伴肥胖相关并发症。伴肥胖相关并发症。反指征：妊娠或哺乳期、不稳定心脏病或严重的系统性疾病、未控制的反指征：妊娠或哺乳期、不稳定心脏病或严重的系统性疾病、未控制的反指征：妊娠或哺乳期、不稳定心脏病或严重的系统性疾病、未控制的反指征：妊娠

30、或哺乳期、不稳定心脏病或严重的系统性疾病、未控制的高血压（收缩压高血压（收缩压高血压（收缩压高血压（收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg）、有神经性厌食史）、有神经性厌食史）、有神经性厌食史）、有神经性厌食史或活动性精神病患者。对年龄小于或活动性精神病患者。对年龄小于或活动性精神病患者。对年龄小于或活动性精神病患者。对年龄小于1818岁或大于岁或大于岁或大于岁或大于6565岁者需慎用。岁者需慎用。岁者需慎用。岁者需慎用。n n两类药物两类药物两类药物两类药物-现在基本被淘汰现在基本被淘汰现在基本被淘汰现在基本被淘汰 脂酶抑制剂脂酶抑制剂

31、脂酶抑制剂脂酶抑制剂:奥利司他奥利司他奥利司他奥利司他(orlistat)(orlistat)n n小型研究表明，可改善小型研究表明，可改善小型研究表明，可改善小型研究表明，可改善NASHNASH患者的血清患者的血清患者的血清患者的血清ALTALT、肝脏脂肪变、坏死炎症活动度、肝脏脂肪变、坏死炎症活动度、肝脏脂肪变、坏死炎症活动度、肝脏脂肪变、坏死炎症活动度和纤维化和纤维化和纤维化和纤维化 中枢抑制剂中枢抑制剂中枢抑制剂中枢抑制剂:n n西布曲明西布曲明西布曲明西布曲明(Sibutramine)(Sibutramine)：小型研究表明，可改善胰岛素抵抗、血清小型研究表明，可改善胰岛素抵抗、血清

32、小型研究表明，可改善胰岛素抵抗、血清小型研究表明，可改善胰岛素抵抗、血清ALTALT和超声和超声和超声和超声脂肪肝的程度脂肪肝的程度脂肪肝的程度脂肪肝的程度 n n利莫纳班（利莫纳班（利莫纳班（利莫纳班（RemonibantRemonibant）：）：）：）：内生大麻素系统阻滞剂，减轻体重，改善肝脏和细胞内生大麻素系统阻滞剂，减轻体重，改善肝脏和细胞内生大麻素系统阻滞剂，减轻体重，改善肝脏和细胞内生大麻素系统阻滞剂，减轻体重，改善肝脏和细胞能量代谢，目前正在进行能量代谢，目前正在进行能量代谢，目前正在进行能量代谢，目前正在进行II-IIIII-III期临床试验期临床试验期临床试验期临床试验现在

33、学习的是第40页，共53页调脂药指征n n调脂药指征调脂药指征调脂药指征调脂药指征 原发疾病原发疾病原发疾病原发疾病/基础治疗基础治疗基础治疗基础治疗3-63-6个月后仍呈混合性高脂血症者个月后仍呈混合性高脂血症者个月后仍呈混合性高脂血症者个月后仍呈混合性高脂血症者 高脂血症伴二个高脂血症伴二个高脂血症伴二个高脂血症伴二个CVDCVD危险因素危险因素危险因素危险因素n n药物选择药物选择 他汀类：调脂、抗炎、抗氧应激、改善内皮功能、抗纤维增生他汀类：调脂、抗炎、抗氧应激、改善内皮功能、抗纤维增生他汀类：调脂、抗炎、抗氧应激、改善内皮功能、抗纤维增生他汀类：调脂、抗炎、抗氧应激、改善内皮功能、抗

34、纤维增生 贝特类：贝特类：贝特类：贝特类：TGTG、HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C、PPARPPARPPARPPAR激动剂激动剂激动剂激动剂 普洛布考：普洛布考：普洛布考：普洛布考：TC/LDL-CTC/LDL-CTC/LDL-CTC/LDL-C、胰岛素增敏及抗氧化剂作用、胰岛素增敏及抗氧化剂作用、胰岛素增敏及抗氧化剂作用、胰岛素增敏及抗氧化剂作用 左卡尼汀：左卡尼汀：左卡尼汀：左卡尼汀：TG/LDL-CTG/LDL-CTG/LDL-CTG/LDL-C、抗氧化及线粒体保护剂、抗氧化及线粒体保护剂、抗氧化及线粒体保护剂、抗氧化及线粒体保护剂-3-3 PUFAPUFAPUFAPUFA：T

35、GTGTGTG、PPARPPARPPARPPAR配体，改善配体，改善配体，改善配体，改善IRIRIRIR、氧应激、炎症及、氧应激、炎症及、氧应激、炎症及、氧应激、炎症及微循环微循环微循环微循环现在学习的是第41页，共53页调脂药的获益及风险n n获益获益获益获益 调脂药尤为他汀类的多效性，可使部分调脂药尤为他汀类的多效性，可使部分调脂药尤为他汀类的多效性，可使部分调脂药尤为他汀类的多效性，可使部分NAFLDNAFLD病变及生化改善，已有的病变及生化改善，已有的病变及生化改善，已有的病变及生化改善，已有的5 5篇组织学报篇组织学报篇组织学报篇组织学报告肝脂变及炎症告肝脂变及炎症告肝脂变及炎症告肝

36、脂变及炎症，但对纤维化影响不明确，但对纤维化影响不明确，但对纤维化影响不明确，但对纤维化影响不明确 能有效控制能有效控制能有效控制能有效控制LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C及混合性高脂血症延缓动脉硬化进程及混合性高脂血症延缓动脉硬化进程及混合性高脂血症延缓动脉硬化进程及混合性高脂血症延缓动脉硬化进程 心血管事件心血管事件心血管事件心血管事件22%22%22%22%，脑卒中，脑卒中，脑卒中，脑卒中16%16%16%16%，总死亡率，总死亡率，总死亡率，总死亡率22%22%22%22%n n风险风险风险风险 肝损害肝损害肝损害肝损害n n孤立性孤立性孤立性孤立性ALTALTALTALTn

37、n线粒体功能不全线粒体功能不全线粒体功能不全线粒体功能不全n n肝脂肪储积加重：肝细胞肝脂肪储积加重：肝细胞肝脂肪储积加重：肝细胞肝脂肪储积加重：肝细胞SREBPSREBPSREBPSREBP表达表达表达表达、LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C受体受体受体受体 肌病肌病肌病肌病n n肌痛、肌炎、横纹肌溶解症肌痛、肌炎、横纹肌溶解症肌痛、肌炎、横纹肌溶解症肌痛、肌炎、横纹肌溶解症 胆石症：贝特类胆石症：贝特类胆石症：贝特类胆石症：贝特类 停药后高脂血症反跳停药后高脂血症反跳停药后高脂血症反跳停药后高脂血症反跳 普罗布考可引起心律不齐普罗布考可引起心律不齐普罗布考可引起心律不齐普罗布考可引起

38、心律不齐 Leuis 2007 Ekstedt 2007 Argo 2008Leuis 2007 Ekstedt 2007 Argo 2008Leuis 2007 Ekstedt 2007 Argo 2008Leuis 2007 Ekstedt 2007 Argo 2008现在学习的是第42页，共53页避免加重肝脏损伤n n在治疗IR及其相关疾病过程中，需警惕药物性肝损害和体重急剧下降可能诱发的肝病恶化，应尽可能选用对肝脏影响较小的降脂药、降糖药、降压药，必要时预防性联合使用多烯磷脂酰胆碱等保肝药物。n n一般地，每天摄入一般地，每天摄入20g20g乙醇不会造成明显的肝脏损伤，但是对于乙醇不会

39、造成明显的肝脏损伤，但是对于NAFLDNAFLD患者可能患者可能没有安全的饮酒量，故应尽量减少饮酒量并尽可能戒酒。没有安全的饮酒量，故应尽量减少饮酒量并尽可能戒酒。n n此外，应尽可能少用或不用地尔硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、类固醇等可加剧脂此外，应尽可能少用或不用地尔硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、类固醇等可加剧脂肪性肝炎的药物。肪性肝炎的药物。现在学习的是第43页，共53页避免加重肝脏损伤n n在治疗在治疗IRIR及其相关疾病过程中，需警惕药物性肝损害和体重急剧下降可能诱发的肝病恶化，应及其相关疾病过程中，需警惕药物性肝损害和体重急剧下降可能诱发的肝病恶化，应尽可能选用对肝脏影响较小的降脂药、降糖药、

40、降压药，必要时预防性联合使用多烯磷脂酰胆碱尽可能选用对肝脏影响较小的降脂药、降糖药、降压药，必要时预防性联合使用多烯磷脂酰胆碱等保肝药物。等保肝药物。n n一般地，每天摄入20g乙醇不会造成明显的肝脏损伤，但是对于NAFLD患者可能没有安全的饮酒量，故应尽量减少饮酒量并尽可能戒酒。n n此外，应尽可能少用或不用地尔硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、类固醇等可加剧脂肪性肝炎的药物。现在学习的是第44页，共53页针对肝病的药物治疗针对肝病的药物治疗 尽管目前尚无足够证据表明保肝药物能够减少肝内脂肪含量，但其有可能通过修复生物膜、拮抗氧应激/脂质过氧化，抗炎、抗凋亡以及抗纤维化等机制，提高单纯性脂肪肝防范“二

41、次打击”的能力，减轻NASH时肝细胞损伤及炎症坏死程度，从而阻止慢性肝病进展，避免肝硬化、肝癌和肝衰竭的发生。现在学习的是第45页，共53页针对肝病的药物治疗保肝药物作为辅助治疗主要用于以下情况：保肝药物作为辅助治疗主要用于以下情况：n n伴有肝功能异常的伴有肝功能异常的NAFLDNAFLD患者；n n合并代谢综合征的合并代谢综合征的NAFLDNAFLD患者；患者；n n肝活检证实存在脂肪性肝炎和肝纤维化的患者；肝活检证实存在脂肪性肝炎和肝纤维化的患者；n n基础治疗半年仍无效或所采取的治疗方法可能会诱发和导基础治疗半年仍无效或所采取的治疗方法可能会诱发和导致肝病恶化的致肝病恶化的NAFLDN

42、AFLD患者；患者；n n存在慢性肝病相关症象的隐源性脂肪肝患者。存在慢性肝病相关症象的隐源性脂肪肝患者。现在学习的是第46页，共53页常用保肝药物常用保肝药物n n趋脂物质：胆碱、蛋氨酸、胆碱、蛋氨酸、VitB coVitB co、二氯醋酸二异丙胺、二氯醋酸二异丙胺、多烯多烯磷酯酰胆碱磷酯酰胆碱n n抗炎：益生菌、已酮可可碱、益生菌、已酮可可碱、TNFTNF 抗体抗体、乳果糖乳果糖n n抗氧化：Vit Vit E E、Vit CVit C、-甜菜碱、甜菜碱、N-N-乙酰半胱氨酸、乙酰半胱氨酸、GSHGSH、SAMeSAMe、水飞蓟素、水飞蓟素、多烯磷酯酰胆碱多烯磷酯酰胆碱、牛磺酸牛磺酸n n

43、保护生物膜：多烯磷酯酰胆碱多烯磷酯酰胆碱、水飞蓟素、水飞蓟素n n消炎利胆：UDCA UDCA、胆宁片、胆宁片、多烯磷酯酰胆碱多烯磷酯酰胆碱？n n抗纤维化：扶扶正化淤胶囊、复方甲软肝片正化淤胶囊、复方甲软肝片、安珐特、甘利欣、安珐特、甘利欣、多烯磷酯酰胆碱（易善复）多烯磷酯酰胆碱（易善复）现在学习的是第47页，共53页针对肝病的药物治疗n n推荐使用推荐使用多烯磷酯酰胆碱（易善复）有肝脏保护作用多烯磷酯酰胆碱（易善复）有肝脏保护作用、水飞蓟素、维生素水飞蓟素、维生素E、熊去氧胆酸（优思弗）（推荐的、熊去氧胆酸（优思弗）（推荐的非酒精性脂肪肝炎治疗药物）等中西药物；非酒精性脂肪肝炎治疗药物）等

44、中西药物；n n一般不主张单独使用五味子类药物降低血清转氨酶。一般不主张单独使用五味子类药物降低血清转氨酶。n n通常选用1-2种保肝药物，疗程半年以上，或用至血清种保肝药物，疗程半年以上，或用至血清转氨酶复常、影像学检查或肝活检提示脂肪性肝病消退为转氨酶复常、影像学检查或肝活检提示脂肪性肝病消退为止。止。现在学习的是第48页，共53页中医药治疗n n1.早期疏肝健脾n n2.中期清热祛湿化痰n n3.晚期化痰散结活血通络n n4.单味中药：姜黄素、葛根素、白芍、山楂叶、虎杖、积雪草、荷叶、茵陈、金钱草等n n治疗脂肪肝验方：山楂15g，荷叶6g，丹参15g，陈皮6g，茵陈3g。煎汤带水。现在

45、学习的是第49页，共53页疗效评估 NAFLDNAFLD的治疗效果应综合评估，考核指标主要包括的治疗效果应综合评估，考核指标主要包括的治疗效果应综合评估，考核指标主要包括的治疗效果应综合评估，考核指标主要包括n n症状积分：原发疾病和肝病相关症状积分，生活症状积分：原发疾病和肝病相关症状积分，生活质量；质量；n n人体学指标：人体学指标：BMIBMI、腰围、血压、肝脾大小；、腰围、血压、肝脾大小；n n临床事件：代谢综合征相关事件的发生率；临床事件：代谢综合征相关事件的发生率；n n实验室指标：血脂、血糖、肝功能，以及反映实验室指标：血脂、血糖、肝功能，以及反映IRIR、氧应激/脂质过氧化、炎

46、症、纤维化的血清学标记物；n n影像学改变：主要指肝脾大小以及肝内脂肪堆积影像学改变：主要指肝脾大小以及肝内脂肪堆积程度；程度；n n肝活检：客观评估治疗前后肝脂肪变、肝细胞损肝活检：客观评估治疗前后肝脂肪变、肝细胞损伤、炎症和纤维化的改变。伤、炎症和纤维化的改变。现在学习的是第50页，共53页监测与随访n n1 1、通过健康宣教加强自我监督、通过健康宣教加强自我监督n n2 2、疗效判断需综合评估代谢综合征各组分，血清酶、疗效判断需综合评估代谢综合征各组分，血清酶谱和肝脏影像学的变化并监测不良反应，以便及时启谱和肝脏影像学的变化并监测不良反应，以便及时启动和调整药物治疗方案；动态肝组织学检查仅用于临动和调整药物治疗方案；动态肝组织学检查仅用于临床试验和某些特殊目的患者。床试验和某些特殊目的患者。n n3、推荐NAFLD患者每半年测量体质量、腰围、血压、患者每半年测量体质量、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖，每年做包上腹部超声检查，筛查肝功能、血脂和血糖，每年做包上腹部超声检查，筛查恶性肿瘤，代谢综合征相关终末期器官病变以及肝硬化恶性肿瘤，代谢综合征相关终末期器官病变以及肝硬化的并发症的并发症现在学习的是第51页，共53页监测与随访通过健康宣教加强自我监督 疗效判断、及时启动和调整药物治疗方案定期查体现在学习的是第52页，共53页感谢大家观看现在学习的是第53页，共53页