外科病人的体液及酸碱平衡.ppt
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1、关于外科病人的体液及酸碱平衡现在学习的是第1页,共88页第一节概述现在学习的是第2页,共88页概述正常体液容量、渗透压、电解质维持 机体正常代谢,内环境稳定、脏器功能正常的基本保证。现在学习的是第3页,共88页概述概述o正常体液容量、渗透压、电解质重要意义正常体液容量、渗透压、电解质重要意义o体液量(占体重)体液量(占体重)男性:男性:60 女性:女性:50 新生儿:新生儿:80 o体液体液 细胞内液细胞内液(ICF):占女性体重:占女性体重35,男性,男性40 细胞外液细胞外液(ISF):占体重:占体重20,其中组织间液其中组织间液 15 血浆血浆 5 人体血液重量占体重的人体血液重量占体重
2、的7%7%;体重减轻体重减轻 2-4%2-4%轻度脱水;轻度脱水;4-6%4-6%中度脱水;中度脱水;6%6%重度脱重度脱水水现在学习的是第4页,共88页概述(续)细胞外液概述(续)细胞外液o人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差异。脂肪不含水多者体液含量少,随年龄增长体液含量越少。o“无功能性细胞外液”虽然正常情况下对体液平衡作用甚少,但这部分液体的严重异常也可显著影响体液平衡。如胃肠道消化液、胸腹腔的液体等无功能细胞外液对体液平衡作用小(占体无功能细胞外液对体液平衡作用小(占体12%12%)结缔组织液结缔组织液 脑脊液脑脊液 关节液关节液 消化液大量丢失会使体液发生明显变化消化液大量丢失会使
3、体液发生明显变化 现在学习的是第5页,共88页概述(续)体液成分概述(续)体液成分离子成分离子成分 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 阳离子阳离子 Na+K+Mg2+阴离子阴离子 Cl-HCO3-蛋白质蛋白质 HPO42+蛋白质蛋白质现在学习的是第6页,共88页体液平衡及渗透压的调节o渗摩浓度每公斤水中溶质颗粒的渗摩数。凡不能自由透过细胞膜而被隔于细胞外间隙的溶质构成有效渗摩,即张。血浆渗透压血浆渗透压290310 mOsm/L现在学习的是第7页,共88页2、细胞内、外液之间的平衡细胞内、外液之间的平衡o主要受到晶体渗透压的影响,通过半透膜不断交流。细胞内主要受到晶体渗透压的影响,通过半透膜
4、不断交流。细胞内K+K+因其浓度差因其浓度差的存在常有向外渗出的趋势。细胞膜的离子交换仅限于阳离子,的存在常有向外渗出的趋势。细胞膜的离子交换仅限于阳离子,Na+-Na+-K+K+泵机制泵机制是把因浓度差不断渗入的是把因浓度差不断渗入的Na+Na+排出细胞外,内外浓度差而把排出细胞外,内外浓度差而把渗出的渗出的K+K+拉回细胞内,拉回细胞内,维持一定的离子浓度差维持一定的离子浓度差,水随着离子有规律地进进出,水随着离子有规律地进进出出,出,保持着细胞内、外液成分的稳定。保持着细胞内、外液成分的稳定。现在学习的是第8页,共88页摄入摄入intake(ml/day)排出排出output(ml/da
5、y)饮水饮水 1000 1500尿尿 10001500食物含水食物含水 700呼吸失水呼吸失水 350内生水内生水 300皮肤(无汗)皮肤(无汗)500粪粪 150总量总量 2000 2500总量总量 20002500成人每天水的出入量成人每天水的出入量现在学习的是第9页,共88页1、渗透压的维持下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素激素系统 (1)渴感作用;(2)尿的重吸收2、血容量的维持肾素-醛固酮系统 压力感受器;钠离子感受器(肾小管致密斑);肾小球旁细胞;利钠激素(第三因子)现在学习的是第10页,共88页血容量、渗透压调节血容量、渗透压调节o体液渗透压下丘脑体液渗透压下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素
6、系统抗利尿激素系统 o血容量肾素血容量肾素-醛固酮系统醛固酮系统 存在双重失调时存在双重失调时 优先保持和恢复血容量优先保持和恢复血容量 现在学习的是第11页,共88页体液平衡及渗透压的调节 体液调节:例如缺水变化体液调节中心环节下丘脑中心环节下丘脑神经垂神经垂体体抗利尿激素系统抗利尿激素系统中心环节为肾素中心环节为肾素醛醛固酮系统,固酮系统,渗透压渗透压容量调节容量调节作用于肾,增加水吸收作用于肾,增加水吸收减少排尿减少排尿通过感受器通过感受器渗透压渗透压 容量容量现在学习的是第12页,共88页体液酸碱平衡o正常酸碱度保证正常生理活动和代谢过程o体液H+浓度动态平衡(PH7.357.45)o
7、调节系统包括1.肺的呼吸(CO2呼出)2.血液缓冲(HCO3-/H2CO320:1)3.肾的排泄(H+,HCO3-)现在学习的是第13页,共88页第二节体液代谢失调现在学习的是第14页,共88页体液代谢失调容量浓度成分现在学习的是第15页,共88页摄入摄入intake(ml/day)排出排出output(ml/day)饮水饮水 1000 1500尿尿 10001500食物含水食物含水 700呼吸失水呼吸失水 350内生水内生水 300皮肤(无汗)皮肤(无汗)500粪粪 150总量总量 2000 2500总量总量 20002500成人每天水的出入量成人每天水的出入量现在学习的是第16页,共88页
8、体液代谢失调细胞外液o容量失调 细胞外液总量变化o浓度失调 细胞外液因量变导致渗透压(主要为Na+)变化o成分失调 细胞外液其他溶质及酸碱度变化 细胞外液细胞外液阳离子阳离子 Na+Na+(90%90%)K+CA+MG+K+CA+MG+阴离子阴离子 Cl-HCO3-Cl-HCO3-蛋白质蛋白质现在学习的是第17页,共88页容量失调o容容量量缺缺失失:又称低容量血症,可分急性和慢性;急性又称急性缺水或等渗性缺水,水和盐成比例丢失。(无渗透压改变),引起细胞外液量的改变。o病病因因:失血、胃肠液急性丢失、其中分布性变化是容量失调的另一特殊表现类型,即细胞外液在体内被“扣押”于无功能间隙,引起功能细
9、胞间隙的缩减。现在学习的是第18页,共88页 指细胞外液中水的减少或增加,导致渗透微粒的浓度即渗透压发生变化。由于Na+占细胞外液渗透微粒的90%.故浓度失调就表现为 低钠血症 高钠血症。浓度失调现在学习的是第19页,共88页成分失调细胞外液中的其他离子浓度改变虽有各自的病理生理影响,但不致引起渗透活性颗粒总数的显著变化,对细胞外渗透压影响不明显。常见的有低钾血症或高钾血症低钙血症或高钙血症低镁血症或高镁血症现在学习的是第20页,共88页水钠的代谢紊乱细胞外液水钠关系密切,紊乱同时存在。细胞外液水钠关系密切,紊乱同时存在。o正常人的血清钠浓度约为正常人的血清钠浓度约为136145mmol/L1
10、36145mmol/L,细胞外液中钠,细胞外液中钠是最主要的电解质。体内钠的来源主要为饮食,尤其是食是最主要的电解质。体内钠的来源主要为饮食,尤其是食盐。人体每日需要盐量盐。人体每日需要盐量4.5g4.5g,摄入的食盐在胃肠道内几乎,摄入的食盐在胃肠道内几乎全被吸收,过剩的钠主要由尿排出,仅有小部分由汗丢失全被吸收,过剩的钠主要由尿排出,仅有小部分由汗丢失(大量出汗时例外)。钠的平衡规律是:(大量出汗时例外)。钠的平衡规律是:“多进多排,少多进多排,少进少排,不进不排进少排,不进不排”。现在学习的是第21页,共88页水钠的代谢紊乱o按照水钠比例丢失分类:缺水类型缺水类型 丢失成分丢失成分 典型
11、病症典型病症 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查等渗性等渗性 等比失钠等比失钠 水水 肠瘘肠瘘 不渴不渴 血液浓缩血液浓缩 钠正常钠正常低渗性低渗性 钠水钠水 慢性肠梗阻慢性肠梗阻 不渴不渴 钠钠高渗性高渗性 钠水钠水 热射病热射病 口渴口渴 钠钠现在学习的是第22页,共88页 又称急性缺水或混合性缺水,是外科临床中最常见的类型。水和钠成比例地缺失,即血钠浓度正常的细胞外液容量减少。以细胞外液(包括循环血量)迅速减少为突出表现。等渗性缺水现在学习的是第23页,共88页o病因:1.消化液的急性缺失。体液在所谓“第三间隙”中扣押。如肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后感染等大量体液积于肠腔、腹腔或
12、软组织间隙。2.体液损失在感染区或软组织内,如大面积烧伤大量渗液,肠梗阻。等渗性缺水现在学习的是第24页,共88页临床表现:根据缺水缺钠程度,将等渗性缺水分为三度。o轻度轻度体液丧失量约占体重的体液丧失量约占体重的2%4%2%4%。缺水症状为口渴,少尿;缺钠症状有厌。缺水症状为口渴,少尿;缺钠症状有厌食、恶心、软弱无力食、恶心、软弱无力。o中度中度体液丧失量达体重的体液丧失量达体重的5%5%(细胞外液的(细胞外液的25%25%)。出现血容量不足,)。出现血容量不足,表现脉搏细速,肢端湿冷,表现脉搏细速,肢端湿冷,三陷一低三陷一低(眼窝下陷、浅表静脉瘪陷、皮肤干(眼窝下陷、浅表静脉瘪陷、皮肤干陷
13、、血压下降)。陷、血压下降)。o重度重度体液丧失量达体重的体液丧失量达体重的6%7%6%7%(细胞外液的(细胞外液的30%35%30%35%)。可出现休克。)。可出现休克。等渗性缺水现在学习的是第25页,共88页诊断:诊断:病史病史+临床表现临床表现 实验室化验:实验室化验:尿比重增高尿比重增高红细胞红细胞计数、红细胞压积增高计数、红细胞压积增高血钠浓度无明血钠浓度无明显变化显变化等渗性缺水现在学习的是第26页,共88页治疗:治疗:o积极治疗原发病积极治疗原发病o补液补液 体重减轻体重减轻 2-4%2-4%轻度脱水;轻度脱水;4-6%4-6%中度脱中度脱水;水;6%6%重度脱水重度脱水o补液补
14、钠法补液补钠法 平衡盐液平衡盐液 1/21/2脱水量脱水量体重体重+日常需要水日常需要水2000ml+钠钠4.5go注意事项注意事项 离子监测离子监测Na+Na+、CL-CL-、K+K+等渗性缺水现在学习的是第27页,共88页又称又称慢性缺水慢性缺水或或继发性缺水继发性缺水。即为伴有细胞外液减少的低钠血症。即为伴有细胞外液减少的低钠血症。其特征为:水、钠同时缺失,但失钠其特征为:水、钠同时缺失,但失钠多于失水。主要为细胞外液减少。多于失水。主要为细胞外液减少。低渗性缺水现在学习的是第28页,共88页o病因:消化液持续丢失,如反复呕吐、腹泻、胃肠道瘘。大创面慢性渗液。大出汗后补液中未补钠盐。大量
15、应用排钠利尿剂(如噻嗪类、利尿酸)时未及时补钠。急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒等导致肾脏排钠增多,又补充了水分。低渗性缺水现在学习的是第29页,共88页临床表现临床表现 根据缺钠程度,临床上可把低渗性缺水分为三度:根据缺钠程度,临床上可把低渗性缺水分为三度:o轻度轻度血清钠小于血清钠小于135mmol/L135mmol/L。中度中度血清钠小于血清钠小于130mmol/L130mmol/L 重度重度血清钠小于血清钠小于120mmol/L120mmol/Lo轻度轻度缺水量达体重的缺水量达体重的3%3%左右左右 中度中度缺水量达体重的缺水量达体重的5%5%左右。左右。重度重度缺水量
16、达体重的缺水量达体重的6%6%以上。以上。低渗性缺水现在学习的是第30页,共88页诊断:病史病史+临床表现临床表现 实验室化验:实验室化验:尿比重下降低于尿比重下降低于1.0101.010红细胞计数、红细胞压积红细胞计数、红细胞压积增高增高血钠浓度血钠浓度135mmol/l135mmol/l低渗性缺水现在学习的是第31页,共88页治疗:补液同时注意含盐溶液或高渗盐水静脉输注。需补需补Na+Na+(g g)=【正常正常Na+Na+(mmol/lmmol/l)-血血Na+Na+(mmol/lmmol/l)体重(体重(kgkg)0.60.6(female 0.5female 0.5)】1717 当天
17、补充当天补充1/21/2量加生理需要量量加生理需要量4.5g4.5g补液量同补液量同1/21/2脱水量脱水量体重体重+生理需要量生理需要量低渗性缺水现在学习的是第32页,共88页低渗性缺水监测血钠变化重要性:o 中央脑桥性脱髓鞘形成(CPM)中枢神经脱髓鞘综合征o 急性(48h内)每小时提高12mmol/l 慢性 每小时提高0.5mmol/l,48小时不超过2025mmol/l现在学习的是第33页,共88页 又称原发性缺水。即为伴有细胞外液减少的高钠血症。其特征为:水钠同时损失,但失水多于失钠;细胞外液减少且渗透压升高,细胞内液缺水程度超过细胞外缺水。临床以口渴为特征性表现。高渗性缺水现在学习
18、的是第34页,共88页(1 1)病因:病因:水摄入不足;水摄入不足;水分丢失过多。水分丢失过多。(2 2)临床表现临床表现 根据缺水程度,将高渗性缺水也分为三度根据缺水程度,将高渗性缺水也分为三度o轻度轻度体液丧失量约占体重的体液丧失量约占体重的2%4%2%4%。缺水症状为口渴,少尿;缺钠症。缺水症状为口渴,少尿;缺钠症状有厌食、恶心、软弱无力状有厌食、恶心、软弱无力。o中度中度体液丧失量达体重的体液丧失量达体重的5%5%(细胞外液的(细胞外液的25%25%)。出现血容量不足,)。出现血容量不足,表现脉搏细速,肢端湿冷,表现脉搏细速,肢端湿冷,三陷一低三陷一低(眼窝下陷、浅表静脉瘪陷、皮(眼窝
19、下陷、浅表静脉瘪陷、皮肤干陷、血压下降)。肤干陷、血压下降)。o重度重度体液丧失量达体重的体液丧失量达体重的6%7%6%7%(细胞外液的(细胞外液的30%35%30%35%)。可出现休克)。可出现休克。高渗性缺水现在学习的是第35页,共88页诊断:诊断:病史病史+临床表现临床表现 实验室化验:实验室化验:尿比重增高尿比重增高红细红细胞计数、红细胞压积增高胞计数、红细胞压积增高血钠浓度血钠浓度150mmol/l150mmol/l高渗性缺水现在学习的是第36页,共88页治疗:治疗:o积极治疗原发病;o补液途径口服或静脉补低补液种类渗液5%GS,0.45%NS,(血钠mmol/l-正常钠值体重)4+
20、生理需要量2000ml 急性每小时下降急性每小时下降12mmol/l12mmol/l,已下降,已下降2025mmol/l2025mmol/l或或148mmol/l148mmol/l,停止补液。,停止补液。慢性每小时下降慢性每小时下降0.5mmol/l0.5mmol/l,避免出现脑水肿,避免出现脑水肿o监测离子内环境,避免出现低钠血症,水中毒。高渗性缺水现在学习的是第37页,共88页o又称水过多或稀释性低钠。系指在病理和(或)人为治疗因素的作用下,水的总摄入量超过总排出量,以致水在体内潴留,循环血容量增多及细胞内水过多。水中毒现在学习的是第38页,共88页o病因:抗利尿激素分泌过多、肾功能不、摄
21、入过多。o临床表现:分为急性水中毒和慢性水中毒。o诊断:RBC、HCT下降、渗透压下降血浆o治疗:禁水、利尿。水中毒现在学习的是第39页,共88页(1)预防重于治疗。对有导致水过多病理因素者,应严格控制入水量,并积极治疗原发病。(2)立即停止水的摄入。(3)应用速效利尿剂:宜选用髓袢利尿剂如速尿(呋塞米、呋喃苯胺酸,针剂,20mg/2ml;片剂:20mg/片),或渗透性利尿剂(20%甘露醇溶液)(4)纠正细胞内、外液的低渗状态:常用5%氯化钠溶液,一般先给予100 ml,于1小时内缓慢静脉滴注。(5)处理并发症:合并脑水肿者除上述处理外,惊厥者可予10%葡萄糖酸钙溶液1020 ml,缓慢静脉推
22、注。低钾者酌情补钾。(6)透析治疗:适用于病情急而严重的患者。水中毒现在学习的是第40页,共88页o血清钾正常值为3.55.5mmol/L,98%的钾存在于细胞内,是细胞内液中的主要阳离子。虽然细胞外液中的钾含量仅占总钾量的2%,但有极为重要的生理作用。钾的异常现在学习的是第41页,共88页钾生理作用o(1)维持神经肌肉的兴奋性;o(2)维持维持正常心肌的功能;o(3)细胞的正常代谢如糖原、肌蛋白的合成等;o(4)维持细胞内的渗透压和酸碱平衡。现在学习的是第42页,共88页o钾的来源全靠食物摄入。钾的平衡规律是“多进多排,少进少排,不进也排”。钾的异常有低钾血症和高钾血症,低钾血症在外科常见。
23、低钾血症现在学习的是第43页,共88页血清钾3.5mmol/L为低钾血症。病因:摄入不足:见于长期禁食而补钾不足或未补钾者;利尿剂、急性肾衰竭多尿期、从肾脏排出过多;补液治疗,补钾量不足钾从肾外途径丧失;体内分布异常:全身总钾量未减少,而是血清钾向细胞内转移,大量葡萄糖和胰岛素代谢、呼吸性碱中毒,家族性低钾性周期性麻痹。低钾血症现在学习的是第44页,共88页临床表现:临床表现:轻度低钾可无任何症状,当血清钾轻度低钾可无任何症状,当血清钾3mmol/L3mmol/L时可出现症状。时可出现症状。o神经肌肉症状:表情淡漠,倦怠嗜睡或烦躁不安;四肢肌肉软弱无力,腱反神经肌肉症状:表情淡漠,倦怠嗜睡或烦
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