伤寒论中的表证相关讲稿.ppt

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1、伤寒论中的表证相关第一页，讲稿共九十三页哦n n一表证的定义n n表证，是寒邪侵袭肌表，束缚卫气所导致的临床证候。n n表证是伤寒的初期阶段，伤寒论中的太阳病就是表证。伤寒论.辨太阳病脉证并治是我们现在研究表证的文献根据。第二页，讲稿共九十三页哦n n二表证的特征n n太阳病的提纲条文是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。n n其中“恶寒”是表证的特征。n n“有一分恶寒，必有一分表证”。“有一份恶寒，才有一份表证”。第三页，讲稿共九十三页哦n n“恶寒”的形成机理是寒邪束表，卫气被遏，卫气不能发挥温分肉的功能所致。n n“恶寒”的特征是病人感觉怕冷，不为加衣被或烤火所减轻。n n寒性收引、

2、凝滞，只有寒邪才能束缚肌表，引起表证。第四页，讲稿共九十三页哦n n根据这个定义，临床上不可能有其他原因导致的表证，特别是不可能有所谓的“风热表证”。第五页，讲稿共九十三页哦n n三表证的性质n n根据上述表证的定义分析，表证的病因是寒邪侵袭肌表，损伤卫气，故其性质属寒，按八纲辨证归类为表证、寒证、实证。第六页，讲稿共九十三页哦n n四表证的分类n n根据是否“汗出”将表证分为表实证和表虚证，即太阳中风和太阳伤寒，亦即麻黄汤证和桂枝汤证。伤寒论中第2条是中风提纲，第3条是伤寒提纲。第七页，讲稿共九十三页哦n n第2条：“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风”；n n第3条：“太阳病，或已发

3、热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。第八页，讲稿共九十三页哦n n五表证的兼挟证n n表证可以单独存在，也可以和其他证候相兼出现，如兼里热、兼水饮、兼阳虚等，根据临床表现进行判断。第九页，讲稿共九十三页哦n n以表证为主的兼挟证，其中中风的兼证如桂枝加葛根汤证、桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝去芍药加附子汤证、桂枝加附子汤证、桂枝新加汤证等；伤寒的兼证如葛根汤证、大小青龙汤证等。第十页，讲稿共九十三页哦n nn n表证和其他经病的兼挟证，即表证和其他经病相兼出现，如柴胡桂枝汤证即是中风和少阳病的兼挟证、桂枝人参汤证即为中风和太阴病的兼挟证、麻黄细

4、辛附子汤证即为伤寒和少阴病的兼挟证等。第十一页，讲稿共九十三页哦n nn n六表证的治法n n根据内经“其在皮者，汗而发之”的原则，表证的治法是发汗解表。伤寒表实证用麻黄汤发汗解表，宣肺平喘；中风表虚证用桂枝汤解肌祛风调和营卫。第十二页，讲稿共九十三页哦n n第35条：“太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之”；n n第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。第十三页，讲稿共九十三页哦n n七表里先后缓急治则n n表证和其他证候的兼挟即表里同病，其治法应遵循表里先后缓急的原则，这在伤

5、寒论中体现的很充分。一般而言，表里同病以表证为主，里证不急不重者，应先解表，或以解表为主；里证急重者则应先治里，或以治里为主。第十四页，讲稿共九十三页哦n nn n如106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。所主治的蓄血证，因为蓄血不急不重，兼有表证时要求先解表。第十五页，讲稿共九十三页哦n n124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”抵当汤所主治的蓄血证，因为蓄血急重，即使有

6、表证也要先治蓄血。第十六页，讲稿共九十三页哦n n（92）“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”n n本条则是表证兼里虚寒证时的先后缓急原则。第十七页，讲稿共九十三页哦n n问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（183）n n问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（184）第十八页，讲稿共九十三页哦n n上二条是阳明病里热为主，兼有轻微表证，所以此时的表证是不须要治疗的，也是不能治疗的。相似的例子还有温病中

7、的春温，流行性出血热时兼表证。第十九页，讲稿共九十三页哦n n表里先后治法归纳表里先后治法归纳n n表证表证汗法（汗法（4444、4545、9090）n n单纯里热实单纯里热实清下法（清下法（9090）n n里证里证n n里虚寒里虚寒温法（温法（323323）n n里实未成（里实未成（3636、235235）n n先表后里先表后里n n表表证为主（表表证为主（276276、3636n n里正虚已甚（里正虚已甚（9191、9292、364364、372372）n n同先里后表里实已甚（同先里后表里实已甚（124124）n n病素虚外感（病素虚外感（102102）n n表里均衡（表里均衡（4040

8、、4141、146146、301301）n n表里同治侧重治表（表里同治侧重治表（3838、3939）n n侧重治里（侧重治里（163163）第二十页，讲稿共九十三页哦n n附案例：n n1表证水肿案n n2出血热兼表证案第二十一页，讲稿共九十三页哦n n附：n n金匮卒病痼疾治疗原则n n脏腑经络先后病脉证并治篇第十四条：夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。第二十二页，讲稿共九十三页哦n nn n八麻黄汤的运用n n麻黄汤的运用现状。第二十三页，讲稿共九十三页哦n n1解表：n n用于伤寒表实证，表现有恶寒发热，头身疼痛，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。其特征是发热恶寒无汗。内经有“

9、体若燔炭，汗出乃散”。如感冒、流感等辨证为寒邪束表者用之，其效如神。第二十四页，讲稿共九十三页哦n n2平喘：n n用于寒邪束肺证，表现有咳嗽，气喘，胸满或闷，痰白而稀，或流清鼻涕，或流泪，或呕，舌淡，苔薄白，脉浮紧。第二十五页，讲稿共九十三页哦n n麻黄是平喘的要药，若兼有寒饮犯肺，咳喘而痰多清稀，则配温肺化饮之品，如姜、辛、夏、味等，小青龙汤是其例；若是肺热壅盛致喘，而见高热汗出，喘促鼻扇等，则配辛寒清热之石膏，麻杏石甘汤是其例。第二十六页，讲稿共九十三页哦3利水：用于表证水肿，其病机为寒邪束表，肺失宣降，津液不得宣发于肌表而为汗，又不得通调水道而尿，溢于肌肤而为肿。第二十七页，讲稿共九十

10、三页哦（1）表证水肿的特征：水肿兼表证；头面肿为主或头面肿为先。（2）常见疾病：急性肾炎水肿，慢性肾炎急性发作的水肿等。第二十八页，讲稿共九十三页哦（3）配伍：麻黄汤合五皮饮加淮牛膝，车前子等。若寒邪化热或兼里热，而见口干舌红咽痛等，则用麻杏石甘汤合五皮饮；若兼湿热，而见皮肤疮毒，则可用麻黄连翘赤小豆汤加益母草，车前草，白花蛇舌草，白茅根等。第二十九页，讲稿共九十三页哦总之，治疗表证水肿麻黄是主药，麻黄汤治疗水肿既可叫解表利水，又可叫宣肺利水，内经中称为“开鬼门”，也有人将此形象地称为“提壶揭盖”。用麻黄以后，病人可出汗，也可不出汗，但尿量肯定增加，随之水肿消退。第三十页，讲稿共九十三页哦麻黄

11、常规用量一般不会有不良反应，只是对于本身有快速性心律失常的病人应注意，因为麻黄可加快心律，这时可将麻黄换成浮萍，用量是30克。第三十一页，讲稿共九十三页哦（4）运用三标准：一是水肿有表证者；一是水肿有肺经病变者，如咳喘胸闷等；一水肿病程短者，1个月以内的水肿都应考虑用解表利水法。第三十二页，讲稿共九十三页哦4止利：用于伤寒表实兼有下利者。32条便是其例，“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。其病机是寒邪束肺，腠理闭塞，肺气不得宣发津液于肌表而为汗，又不得下输膀胱而为尿，下注大肠则为下利。第三十三页，讲稿共九十三页哦素问.经脉别论有：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调

12、水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，揆度以为常也”。第三十四页，讲稿共九十三页哦发汗止利法其实质在于调整人体津液的输布状态，与利小便之所以实大便机理相同。喻嘉言用败毒散治疗痢疾兼表证的方法称为“逆流挽舟”，当源于此。第三十五页，讲稿共九十三页哦5排毒：主要用于慢性肾功能衰竭尿毒症时，通过发汗促进尿毒症毒素从汗腺排泄。第三十六页，讲稿共九十三页哦6凡是具有寒邪凝滞病机的病证，都可考虑使用麻黄汤。如曾有用麻黄汤治疗难产、呃逆、痛经、寒痹等的验案。第三十七页，讲稿共九十三页哦九温病初期不是表证1伤寒论中温病提纲无“恶寒”。“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”第三十八页，讲稿共九十三页哦2将温病提

13、纲中的“不恶寒”解释为“微恶寒”没有根据。太阳病提纲和温病提纲的矛盾源于张仲景对温病没有深刻的认识。第三十九页，讲稿共九十三页哦3温病的病因是温热之邪温邪无收引、凝滞之性，不会束缚肌表，郁遏卫气，故不会恶寒。温病的感邪途径为从口鼻而入，不经过肌表，所以也无表证的可能。第四十页，讲稿共九十三页哦叶天士说：“温邪上受，首先犯肺。”温病条辨上焦篇第二条：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。第四十一页，讲稿共九十三页哦4温热论中的“卫”不是表证温病的卫、气、营、血，实为气分和血分两个层次，其中卫为气分的初期轻证，营为血分的初期轻证。卫，并不是表证。这可以从温热论中找到根据。第四十二页，讲稿共九十三页哦“

14、肺主气属卫，心主血属营”。“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。”第四十三页，讲稿共九十三页哦辛凉轻剂（桑菊饮）：桑叶、菊花、桔梗、杏仁、连翘、薄荷、甘草、苇根。从组方来看，桑菊饮实为清热宣肺之剂。第四十四页，讲稿共九十三页哦“前言辛凉透风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。”显然入营应该是从气分传入，不可能从所谓的“卫分”赿过气分而到营分。第四十五页，讲稿共九十三页哦“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。”明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”，而不是解表药。这一点从后面

15、还可找到证据。第四十六页，讲稿共九十三页哦在辨舌时叶天士又说“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。”既然“气分”之邪未尽，治法怎么说成是“泄卫”呢？第四十七页，讲稿共九十三页哦足见在叶天士的心目中，“卫”和“气”是一个概念，而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证”的概念。我们现在把“卫分证”和“气分证”分开来，把“卫分证”定义为“表证”不符合叶天士的本意。第四十八页，讲稿共九十三页哦5温病条辨中的银翘散证也不是表证第四十九页，讲稿共九十三页哦上焦篇第四条：太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，

16、辛凉平剂银翘散主之。第五十页，讲稿共九十三页哦温病条辨中的第一个方是桂枝汤，也就是说治疗温病的第一个方是桂枝汤，而桂枝汤正是伤寒论中的第一个方，这引起了诸多医家的批评，所以吴鞠通在本书的“杂说”中以“本论起银翘散论”专门进行了辨解。第五十一页，讲稿共九十三页哦本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气未消，虽曰风温（系少阳之气），少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首，犹时文之引上文来脉也。本论方法之始，实始于银翘散。第五十二页，讲稿共九十三页哦吴鞠通的解释不得要领，让我更加明确了他对温病和伤寒的区别不太清楚。但吴鞠通和张仲景一样，记录了他所见到的临床事实。就是有的温病患者初期

17、可以有“恶寒”。第五十三页，讲稿共九十三页哦n nn n张仲景见到的是有的伤寒（广义）患者初起“不恶寒”。n n吴鞠通见到的是有的温病患者初起“恶寒”。n n这是临床事实，但是他们显然没有明白二者的区别和联系。第五十四页，讲稿共九十三页哦n n我认为，温病初期是肺热证，温病初期如果有“恶寒”，是肺热兼有表寒证，属于表里同病的范畴。“恶寒”并不是温病本身的固有表现。治疗应遵循伤寒论表里同病时的先后缓急原则，并不一定都用桂枝汤。第五十五页，讲稿共九十三页哦n n恶寒重，表证为主，肺热不重，应先解表，可先用桂枝汤；n n恶寒轻，肺热为主，应以清肺热为主，可用银翘散原方；n n没有恶寒，只有肺热的表现

18、，清肺热即可，用银翘散去掉荆芥、豆鼓。第五十六页，讲稿共九十三页哦银翘散方：银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、牛蒡子、鲜芦根（煎汤）、芥穗、淡豆鼓没有恶寒，用荆芥、豆鼓意义何在？第五十七页，讲稿共九十三页哦银翘散证是邪热在肺的轻证，比银翘散证再轻一点就是桑菊饮证，比银翘散重的就是白虎汤证，这就是所谓的辛凉轻剂、平剂、重剂的意思。三方都是清热的，只是程度有轻重。如果桑菊饮证、银翘散证是表证，就不能和白虎汤证相提并论了。第五十八页，讲稿共九十三页哦6温病初期的治法不是解表，而是清解肺热。赵绍琴教授认为，温病初起治法不可言辛凉解表，只能是辛凉清解。第五十九页，讲稿共九十三页哦在孟澍江教授主编，上

19、海科学技术出版社1985年3月出版的温病学教材中我们也可以找到有关证据。第六十页，讲稿共九十三页哦在“风温”病的“肺热发疹”时，治法是“宣肺泄热，凉营透疹”，方是银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方。后面的方解说“本证邪不在表，所以去豆豉之解表，因肺热及营发红疹，故加生地、丹皮、大青叶、玄参等凉营泄热解毒，以共奏宣肺泄热、凉营透疹之效。临床运用时若无表郁见证，荆芥亦可去之”（见第45页）。可见银翘散本来是清泄肺热的方剂，第六十一页，讲稿共九十三页哦n n在“暑温”的“暑伤肺络”证，治法是“凉血解毒，清络宣肺”，方是犀角地黄汤合银翘散。方解说“合以银翘散乃取其清解肺络之热，且以宣降肺气

20、。因无表证，故方中荆芥、豆豉、薄荷等透表之品应予减去”（见第68页）。第六十二页，讲稿共九十三页哦n n在“烂喉痧”的凉营清气汤的方解中说“方用栀子、薄荷、连翘壳、川连、生石膏清透气分邪热”（见第109页）。可见我们现在最常用的“辛凉解表药”薄荷、连翘其功效也是以清解气分热邪为主。第六十三页，讲稿共九十三页哦n nn n十所谓其他“表证”的处理原则n n我们现在所说的其他表证，其实都是不同病邪与表证兼挟。第六十四页，讲稿共九十三页哦n n1风热表证：n n实为热邪犯肺兼表证。n n临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。关键在于有无“微恶风寒”，无则

21、为热邪犯肺；有则为热邪犯肺兼表证。n n第六十五页，讲稿共九十三页哦n nn n治法：清解肺热。兼表证者佐以解表。n n方药：银翘散去荆芥、豆豉。或桑菊饮。兼表可用银翘散原方。第六十六页，讲稿共九十三页哦n n2暑湿表证：n n叶天士说“夏暑发自阳明”。暑温初起即见阳明气分热盛证，没有表证。有恶寒则是暑湿兼表。n n第六十七页，讲稿共九十三页哦n n临床表现：发热，微恶风寒，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰粘，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中粘腻，渴不多饮，胸闷泛恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。第六十八页，讲稿共九十三页哦n nn n治法：清暑化湿；有恶寒者兼以解表。n n方药：有恶寒者

22、用新加香薷饮（香薷、鲜扁豆花、厚朴、银花、连翘）加杏仁、滑石、苡仁、通草等；不恶寒者则去香薷。第六十九页，讲稿共九十三页哦n n3湿温表证：n n实为湿热证兼表。n n症状：恶寒少汗，身热不扬，午后热象较显，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，苔白腻，脉濡缓。第七十页，讲稿共九十三页哦n n治法：无恶寒者宣气化湿；有恶寒者兼以解表。n n方药：无表证者用三仁汤；兼表证者可用藿朴夏苓汤。因为本方芳香化湿兼有解表功效，就是方中用了藿香、淡豆豉。第七十一页，讲稿共九十三页哦4秋燥表证：实为津伤肺热证兼表。临床表现：发热，微恶寒风，头痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，苔白舌红，右脉数大。第七十二页，讲稿共

23、九十三页哦治法：如果没有微恶寒，则清宣肺热，养阴润燥即可；有微恶寒则宜兼以解表。方药：无表证用桑菊饮加沙参、麦冬、梨皮、花粉之类。有表证者可用桑杏汤加荆芥、防风之类，或直接在前方的基础上加荆芥、防风之类。第七十三页，讲稿共九十三页哦十一关于“解肌”伤寒论第16条云：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不得与之也”。说明桂枝汤的功效是解肌，不是发汗。所以现在将桂枝汤的功效称为“解肌祛风，调和营卫”。第七十四页，讲稿共九十三页哦发汗，亦称发表，是用辛温发汗的方药，通过开发腠理，促进出汗以祛除表邪。第七十五页，讲稿共九十三页哦其适应症是太阳伤寒表实证，代表方是麻黄汤，其病机是寒邪束表，腠理闭

24、塞，其典型的表现是发热恶寒无汗。从病位来看，最为表浅；从性质来看，纯实无虚。第七十六页，讲稿共九十三页哦肌，还有肌肉的意思，桂枝汤证与麻黄汤证相比，病深一层，从所属脏腑来看，麻黄汤证在肺，治疗目的以宣肺为主；桂枝汤证在脾胃，治疗目的在于补脾胃。第七十七页，讲稿共九十三页哦解肌，是通过补脾胃而达到调补营卫，协调营卫关系，恢复营卫功能而汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。第七十八页，讲稿共九十三页哦所以，解肌的实质是通过补脾胃而达到祛除外邪的目的。第七十九页，讲稿共九十三页哦第一，从组方分析，桂枝汤属于辛甘温之剂，除了具有解肌祛风的作用外，还可调补中焦，强壮胃气。第八十页，讲稿共九十三页哦桂枝：辛

25、甘温，除可解肌祛风，温通血脉平冲降逆外，尚可温补脾胃。神农本草经谓桂枝：“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”。第八十一页，讲稿共九十三页哦生姜：辛温，除可助桂枝散邪外，还可温中健胃。甘草：甘平，益气健脾。大枣：甘平，补脾益胃，滋营养血。第八十二页，讲稿共九十三页哦芍药：酸苦微寒，养血敛营，神农本草经谓“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。第八十三页，讲稿共九十三页哦第二，服桂枝汤后要求啜热稀粥，资谷气以补脾胃。第八十四页，讲稿共九十三页哦可见桂枝汤解肌祛风源于调和营卫，调和营卫源于补益中焦。在脾胃强健，气血充沛的基础上，用桂枝通调卫气，则腠理开而汗出邪去；用芍

26、药收敛营气，则营内守而不致过汗伤正。营卫和而腠理开合有度，腠理开而发汗祛邪，邪去则腠理合而汗自止。第八十五页，讲稿共九十三页哦尤在泾在论小建中汤时说“欲求阴阳之和者，必求于中气，求中气之立者，必以建中也”。这一精辟论述也适于桂枝汤，因为营卫源于阴阳，建中源于桂枝也。第八十六页，讲稿共九十三页哦章楠在伤寒本旨中论桂枝汤时说“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉”，则更加明确。第八十七页，讲稿共九十三页哦明确了解肌的实质，我们就掌握运用桂枝汤的基础：凡是汗出恶风的患者多为脾胃虚弱复感寒邪；反之，外感寒邪而有脾胃虚弱表现者，即使不是汗出恶风，也应考虑用桂枝汤。第八十八页

27、，讲稿共九十三页哦不因外感也可致营卫不和，病人的基本表现就是发热汗出，而无外感证候。如更年期限综合症，植物神经功能紊乱等。原文第53、54条就是这种情况。第八十九页，讲稿共九十三页哦营卫不和还可表现为营卫运行涩滞，或身痒、或肌肤麻木不仁。临床上如荨麻疹、四肢麻木、硬皮病等可用。金匮要略用黄芪桂枝五物汤治疗血痹便是其例。第九十页，讲稿共九十三页哦脾胃病变也是其主要适应症。如金匮妇人病篇有：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证”。脾胃虚寒之腹痛用小建中汤等亦是其例。临床上还可广泛用于各种消化系统疾病。第九十一页，讲稿共九十三页哦桂枝汤以补脾胃，益气血为主，所以可用于各种气血阴阳亏虚的病证。如根据气营不足之身疼痛用桂枝新加汤，可将其用于气血亏虚的周身关节疼痛，西医诊断为“风湿性关节炎”、“神经官能症”等，不红不肿，无寒热之象，舌淡脉沉无力者。第九十二页，讲稿共九十三页哦他如桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤等皆是。第九十三页，讲稿共九十三页哦