门静脉高压症 (4)讲稿.ppt

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1、关于门静脉高压症关于门静脉高压症(4)第一页，讲稿共六十六页哦病因与流行病学病因与流行病学肝前性门静脉高压症肝硬化门静脉高压症肝后性门静脉高压症第二页，讲稿共六十六页哦肝前性门静脉高压症肝前性门静脉高压症先天性畸形新生儿脐静脉炎腹腔内感染肝动脉与门静脉之间动静脉瘘第三页，讲稿共六十六页哦肝后性门静脉高压症肝后性门静脉高压症下腔静脉发育异常血液高凝状态真性红细胞增多症非特异性血管炎腔外肿瘤压迫第四页，讲稿共六十六页哦肝硬化门静脉高压症肝硬化门静脉高压症窦前性：血吸虫性肝硬化窦性和窦后性：肝炎后肝硬化，最常见,占约90%第五页，讲稿共六十六页哦病理生理与解剖病理生理与解剖窦前性：血吸虫在门脉系统发

2、育，引起虫卵栓塞、血管内膜炎和其周围纤维化窦性和窦后性：增生的纤维索和再生肝细胞结节的挤压使肝窦变窄或闭塞，致血流淤积及淋巴回流障碍，出现门脉压增高。第六页，讲稿共六十六页哦病理生理与解剖病理生理与解剖肝脏双重血供门静脉系统位于两个毛细血管网之间门静脉没有瓣膜门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成门静脉与腔静脉之间存在4组交通支正常的门脉压为1.272.35kPa第七页，讲稿共六十六页哦hepatic veinportal vein hepatic artery病理生理与解剖病理生理与解剖第八页，讲稿共六十六页哦病理生理与解剖病理生理与解剖第九页，讲稿共六十六页哦病理生理与解剖病理生理与解剖

3、门静脉与腔静脉系统的四个交通支 胃底和食管下段交通支:最主要 肛管和直肠下段交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支第十页，讲稿共六十六页哦胃底和食管下段交通支胃底和食管下段交通支门静脉血流胃冠状静脉、胃短静脉食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉上腔静脉第十一页，讲稿共六十六页哦肛管和直肠下段交通支肛管和直肠下段交通支直肠下静脉、肛管静脉肠系膜下静脉、直肠上静脉与下腔静脉第十二页，讲稿共六十六页哦前腹壁交通支前腹壁交通支脐旁静脉腹上深静脉、腹下深静脉上、下腔静脉第十三页，讲稿共六十六页哦腹膜后交通支腹膜后交通支腹膜后血管肠系膜上、下静脉下腔静脉第十四页，讲稿共六十六页哦门静脉与腔静脉系统的四个交通支门静脉

4、与腔静脉系统的四个交通支第十五页，讲稿共六十六页哦门静脉高压症的病理门静脉高压症的病理 当门脉压升高至2.454.9kPa时会引起以下改变：脾肿大、脾功能亢进交通支的扩张腹水第十六页，讲稿共六十六页哦脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进脾充血肿大长期脾窦充血-脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生脾破坏血细胞的功能增加白细胞、血小板减少 脾亢第十七页，讲稿共六十六页哦交通支的扩张交通支的扩张四个交通支会显著扩张胃底、食管下段交通支破裂出血直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可以引起前腹壁静脉曲张腹膜后的小静脉也明显扩张、充血第十八页，讲稿共六十六页哦第十九页，讲稿共

5、六十六页哦第二十页，讲稿共六十六页哦腹水的形成腹水的形成门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液回流不畅，自肝表面漏入腹腔肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍引起血浆胶体渗透压降低醛固酮和抗利尿激素增多，致钠和水的储留第二十一页，讲稿共六十六页哦门静脉高压症临床表现门静脉高压症临床表现上消化道急性大出血，呕血或黑便脾肿大、脾功能亢进、腹水肝昏迷第二十二页，讲稿共六十六页哦上消化道急性大出血上消化道急性大出血曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，血色鲜红肝功能损害引起凝血功能障碍，脾功能亢进引起血小板数减少，出血不易自止大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷首次大出血的死亡率可达2

6、5；第一次大出血后的12年内，约半数病人可以再次大出血第二十三页，讲稿共六十六页哦第二十四页，讲稿共六十六页哦脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进肿大后可在左肋缘下摸到程度不一，大者可达脐下巨型脾肿大在血吸虫病性肝硬变中尤为多见脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进表现白细胞计数降底，血小板计数减少，逐渐出现贫血第二十五页，讲稿共六十六页哦脾肿大脾肿大第二十六页，讲稿共六十六页哦腹水腹水肝功能损害的表现大出血后因缺氧而加重肝组织损害，常引起或加剧腹水的形成有些“顽固性腹水”甚难消退常伴有腹胀、食欲减退部分病人还具有黄疽、前腹壁静脉曲张等体征第二十七页，讲稿共六十六页哦腹水的表现腹水的表现第二十八页，

7、讲稿共六十六页哦诊断诊断病史（肝炎或血吸虫病）三个主要临床表现：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水由于个体反应的差异和病程的不同，三个主要临床表现有时仅出现一二个方面辅助检查：血象、肝功能、食管吞钡、B超 CT、MRI和门静脉造影第二十九页，讲稿共六十六页哦实验室检查与影像学表现实验室检查与影像学表现血液学检查：白细胞、血小板、或红细胞减少食管X线吞钡检查：虫蚀状、蚯蚓样、串珠状改变胃镜检查B超和多普勒超声：脾肿大、腹水、门静脉内径增宽CT、MRI和门静脉造影第三十页，讲稿共六十六页哦内镜检查内镜检查第三十一页，讲稿共六十六页哦超声检查超声检查第三十二页，讲稿共六十六页哦血管造影检查血管造影

8、检查第三十三页，讲稿共六十六页哦肝功能评级（肝功能评级（ChildChild分级）分级）A B C胆红素（mg%）2 2-3 3白蛋白（g%）3.53-3.5 3腹水 无 少量 大量脑病 无 无 有营养 极好 好 消瘦第三十四页，讲稿共六十六页哦治疗治疗腹水 无有效外科治疗（肝移植）脾肿大、脾功能亢进 视肝功能情况 可单纯脾切除食道胃底曲张静脉破裂出血 本章讨论重点第三十五页，讲稿共六十六页哦食管胃底曲张静脉大出血的治疗食管胃底曲张静脉大出血的治疗非手术治疗：抗休克治疗药物：生长抑素，血管加压素内镜：硬化剂、套扎，（对胃底静脉出血无效）三腔管压迫手术治疗TIPS断流手术分流手术肝移植第三十六页

9、，讲稿共六十六页哦非手术治疗非手术治疗适应症：有黄疸、大量腹水、肝功能级 上血不能明确诊断者 作为手术前的准备第三十七页，讲稿共六十六页哦非手术治疗非手术治疗抗休克治疗严密观察血压、脉搏、Hb开放静脉输血、输液监护第三十八页，讲稿共六十六页哦非手术治疗非手术治疗药物治疗药物治疗生长抑素收缩内脏血管，减少门静脉血流，降低门脉压力无血管加压素的心血管系统的副作用第三十九页，讲稿共六十六页哦非手术治疗非手术治疗药物治疗药物治疗血管加压素能使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏回血量，短暂降低门脉压力使曲张静脉破裂处形成血栓而达到止血有加重肝缺氧和加重肝功能损害的缺点对高血压和有冠状血管供血不足者

10、不适用第四十页，讲稿共六十六页哦非手术治疗非手术治疗三腔管压迫治疗三腔管压迫治疗利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的共有三腔圆形囊（胃囊），充气后压迫胃底柱形气囊（食管囊），充气后压迫食管下段胃腔，作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药物第四十一页，讲稿共六十六页哦三腔管三腔管第四十二页，讲稿共六十六页哦非手术治疗非手术治疗三腔管用法三腔管用法证实无漏气涂上石蜡油，插管至胃腔先向胃囊充气150200m1，充足牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，备剪刀，注意，角度，重物离地位置用观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气食管气囊为100150m1，适量第四十三页，讲稿共六十六页哦

11、非手术治疗非手术治疗放置三腔管后放置三腔管后应抽除胃内容用生理盐水反复灌洗观察胃内有无鲜血吸出无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊再观察1224小时，如确已止血方可拔管第四十四页，讲稿共六十六页哦三腔管并发症、注意事项三腔管并发症、注意事项防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现防止误吸：头部侧转防止食道穿孔：每隔12小时，应将气囊放空1020分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过35天第四十五页，讲稿共六十六页哦非手术治疗非手术治疗纤维内镜治疗纤维内镜治疗经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法经内镜食管曲张静脉套扎

12、术经内镜喷洒组织粘合剂止血第四十六页，讲稿共六十六页哦经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法法第四十七页，讲稿共六十六页哦经内镜食管曲张静脉套扎术经内镜食管曲张静脉套扎术第四十八页，讲稿共六十六页哦手术治疗手术治疗分流手术：脾肾静脉分流术、限制性侧侧门腔静脉分流术、肠系膜上、下腔静脉间桥式H形分流术断流手术：贲门周围血管离断术第四十九页，讲稿共六十六页哦手术与手术与ChildChild分级分级ABC手术死亡率0-5%10-15%25%手术X第五十页，讲稿共六十六页哦分流手术分流手术完全性分流脾-肾静脉分流术门-腔静脉分流术脾-腔静脉分流术肠系膜上-下腔静脉分流术

13、限制性门体分流远端脾肾分流下腔静脉和肠系膜上静脉之间“桥式”或“H”吻合术TIPS第五十一页，讲稿共六十六页哦分流手术分流手术门腔静脉转流术门腔静脉转流术第五十二页，讲稿共六十六页哦分流手术分流手术部分门腔静脉转流术部分门腔静脉转流术第五十三页，讲稿共六十六页哦分流手术分流手术选择性静脉减压术选择性静脉减压术第五十四页，讲稿共六十六页哦第五十五页，讲稿共六十六页哦TIPSTIPS采用介入放射方法经颈内静脉插入穿刺导管通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉分支，建立门体通道，6cm左右长支撑，口径810mm能显著降低门脉压，控制出血和腹水适合：药物治疗无效，肝功能不适手术肝性脑病，血栓形成（1年，5

14、0%），肝移植前的过渡治疗第五十六页，讲稿共六十六页哦TIPSTIPS第五十七页，讲稿共六十六页哦断流手术断流手术以贲门周围血管离断术最为有效贲门周围血管解剖：冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支胃短静脉：胃后静脉：起始于胃底后壁，伴同名动脉下行，注入脾静脉左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉第五十八页，讲稿共六十六页哦第五十九页，讲稿共六十六页哦断流手术断流手术胃食管血管离断术胃食管血管离断术第六十页，讲稿共六十六页哦两种术式比较两种术式比较第六十一页，讲稿共六十六页哦分流术的特点分流

15、术的特点降低门静脉的压力减少肝的灌注量影响肝的营养肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒直接进入周身循环，影响大脑的能量代谢引起肝性脑病，甚至昏迷第六十二页，讲稿共六十六页哦断流术的特点断流术的特点离断贲门周围血管，门脉压增高保证入肝门静脉血流的增加有利于肝细胞功能的改善既控制破裂出血，又保持肝的血供，比较合理的操作损伤较小病人的负担较小手术较简便第六十三页，讲稿共六十六页哦严重的脾大合并脾亢的治疗严重的脾大合并脾亢的治疗单纯脾切除如出现食管胃底静脉曲张，无论是否有过出血，都考虑行贲门周围血管离断术第六十四页，讲稿共六十六页哦肝硬化引起顽固性腹水的治疗肝硬化引起顽固性腹水的治疗肝移植腹腔静脉转流术：目前少用胸导管与左侧颈内静脉端端或侧侧吻合TIPS第六十五页，讲稿共六十六页哦感谢大家观看第六十六页，讲稿共六十六页哦