儿童反复呼吸道感染的诊断与相关优秀讲稿.ppt

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1、儿童反复呼吸道感染的诊断与相关第一页，讲稿共五十九页哦 概概 述述反复呼吸道感染（反复呼吸道感染（RRTI）是儿科常见多发病）是儿科常见多发病.多见于学龄期前的小儿，其发病率占儿科呼吸道感染的多见于学龄期前的小儿，其发病率占儿科呼吸道感染的30%。本病的发病率有逐渐上升趋势。据世界卫生组织（WHO）报道，全世界每年死亡的1400万小儿中，至少有600600多万死于呼吸道感染。19881988年我国江苏省城乡儿童初步调查表明，学龄前期年我国江苏省城乡儿童初步调查表明，学龄前期反复呼吸道感染的患病率为反复呼吸道感染的患病率为29.69，其中城市儿童患，其中城市儿童患病率为病率为32.6132.61

2、，农村为，农村为24.1924.19，城市明显高于农村。第二页，讲稿共五十九页哦 病因病理病因病理目前对本病的病因和发病机理目前尚不清楚，与多种因素有关。本病长期迁延不愈，可能与空气污染、营养缺乏、机体免疫功能低下等因素有关。发作时则主要由细菌或/和病毒感染所致。第三页，讲稿共五十九页哦 诊断标准诊断标准 年龄（岁）上呼吸道感染 下呼吸道感染 次次/年年 次次/年 02 7 33 36 6 26 6 2612 5 219871987年全国小儿呼吸道疾病学术会议制定了小年全国小儿呼吸道疾病学术会议制定了小儿反复呼吸道感染诊断标准：儿反复呼吸道感染诊断标准：注：上呼吸道感染第注：上呼吸道感染第注：

3、上呼吸道感染第注：上呼吸道感染第2 2次距第次距第次距第次距第1 1次至少次至少次至少次至少7 7天以上；若上呼吸道天以上；若上呼吸道天以上；若上呼吸道天以上；若上呼吸道感染次数不够，可加上下呼吸道感染次数，需观察感染次数不够，可加上下呼吸道感染次数，需观察感染次数不够，可加上下呼吸道感染次数，需观察感染次数不够，可加上下呼吸道感染次数，需观察1 1年。年。年。年。第四页，讲稿共五十九页哦 临床表现临床表现 患儿反复发生上呼吸道感染，上感之后多数发展为支气管炎，且可绵延数周，其中一部分并发哮喘，少数则反复发生肺炎。临床上并有鼻或临床上并有鼻或/和咽部卡他症状，或有扁桃体红肿。和咽部卡他症状，或

4、有扁桃体红肿。平素容易出汗，几乎所有复感儿，都有不同程度的出汗，尤其夜卧出汗最为普遍；患儿的面色多见苍白或面黄少华，伴有贫血的更为明显，有些患儿毛发不荣，色泽不润。发作间歇期，患儿可全无症状，也有些表现为平素食欲差，精神疲倦等症状。第五页，讲稿共五十九页哦 临床表现临床表现 本病的发病特点：1.病程较长，每次上呼吸道感染可达10天以上（健康儿一般57天），下呼吸道感染可达3周以上（健康儿一般2周）；2.呼吸道感染反复发生，有的一次未痊愈，又接着下次感染；3.初期是上呼吸道感染，很快发展为下呼吸道感染，经治疗后，临床症状虽好转，而肺部病灶很难消失。第六页，讲稿共五十九页哦 相关危险因素相关危险因

5、素1.1.某些左向右分流型的先天性心脏病，因肺血多，可经常出现呼某些左向右分流型的先天性心脏病，因肺血多，可经常出现呼某些左向右分流型的先天性心脏病，因肺血多，可经常出现呼某些左向右分流型的先天性心脏病，因肺血多，可经常出现呼吸道感染。吸道感染。吸道感染。吸道感染。2.2.某些胃食管的先天性异常，某些胃食管的先天性异常，某些胃食管的先天性异常，某些胃食管的先天性异常，如食管裂孔疝、膈膨升等，因胃如食管裂孔疝、膈膨升等，因胃肠管压迫肺组织，患儿易出现反复的呼吸道感染，感染可自肠管压迫肺组织，患儿易出现反复的呼吸道感染，感染可自幼出现。幼出现。胃食管返流胃食管返流胃食管返流胃食管返流(GER)(G

6、ER)易感因素的影响。易感因素的影响。易感因素的影响。易感因素的影响。3.3.呼吸道疾病呼吸道疾病呼吸道疾病呼吸道疾病:气管、支气管异物，肺内异物。气管、支气管异物，肺内异物。喘息性气管炎、过敏性咳嗽、哮喘治疗不彻底；哮喘患儿反复喘息性气管炎、过敏性咳嗽、哮喘治疗不彻底；哮喘患儿反复呼吸道感染的机会比正常小儿要高呼吸道感染的机会比正常小儿要高3232倍。倍。扁桃体隐性肿大、充血，细菌、病毒等易于存留和侵犯扁桃体，扁桃体隐性肿大、充血，细菌、病毒等易于存留和侵犯扁桃体，引起反复呼吸道感染。引起反复呼吸道感染。菌群状态的改变，厌氧菌感染在反复呼吸道感染中占有很大比例。菌群状态的改变，厌氧菌感染在反

7、复呼吸道感染中占有很大比例。第七页，讲稿共五十九页哦 相关危险因素相关危险因素4.营养缺乏病营养缺乏病 如营养不良、贫血、佝偻如营养不良、贫血、佝偻病、锌、铁缺乏症，维生素病、锌、铁缺乏症，维生素A缺乏症等。缺乏症等。5.免疫功能低下，体液和免疫功能低下，体液和/或细胞免疫功能或细胞免疫功能低下。低下。第八页，讲稿共五十九页哦合成IgG减少，尤其是IgG亚类缺陷；机体不能对含有蛋白质抗原、荚膜多糖抗原的致病菌产生抗体，易于感染含有此类抗原的上述病毒、细菌，最终导致RRTI的发生。RRTI病原大多数是病毒占90%，其中以呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒为

8、常见病毒，抗病毒蛋白(IgG)亚类缺陷。第九页，讲稿共五十九页哦与与IgG亚类的功能有关，各IgGIgG亚类分别为不同抗原的亚类分别为不同抗原的抗体成分和功能相互重叠。抗体成分和功能相互重叠。IgG1、IgG3IgG3主要针对蛋白质主要针对蛋白质抗原，如金黄色葡萄球菌和白喉杆菌的抗体，抗病毒的抗原，如金黄色葡萄球菌和白喉杆菌的抗体，抗病毒的抗体也以抗体也以IgG1及及IgG3IgG3为主。IgG2、IgG4主要针对多糖主要针对多糖抗原，如肺炎链球菌、嗜血流感杆菌和脑膜炎双球菌的抗抗原，如肺炎链球菌、嗜血流感杆菌和脑膜炎双球菌的抗体。体。当当IgGIgG及其亚类缺陷时，免疫功能缺陷，其缺陷的原因

9、可及其亚类缺陷时，免疫功能缺陷，其缺陷的原因可为原发性，也可继发于某些疾病或使用某些免疫抑制剂等。为原发性，也可继发于某些疾病或使用某些免疫抑制剂等。T T细胞亚群测定结果提示：CD3CD3、CD4显著减少，显著减少，CD8CD8升升高，这表明反复呼吸道感染的患儿细胞免疫功能处于明高，这表明反复呼吸道感染的患儿细胞免疫功能处于明显失调状态。显失调状态。第十页，讲稿共五十九页哦 相关危险因素相关危险因素6.环境危害、人文因素、抚育环境危害、人文因素、抚育 环境中的大量烟雾，如二氧化碳及一氧化碳等有害物环境中的大量烟雾，如二氧化碳及一氧化碳等有害物质，通过呼吸道进入人体。质，通过呼吸道进入人体。有

10、资料表明，以煤为主要燃料的家庭中，反复呼吸道感染的发病人数比别的家庭高19倍之多。倍之多。被动吸烟，孕妇或周围的人吸烟时，血液中的尼古丁可直接或间接地作用于子宫和胎盘动脉，导致胎儿慢性缺氧。在婴儿期就易反复发生呼吸道感染。如室内不定期通风换气，或阳台封闭，或用空调，使如室内不定期通风换气，或阳台封闭，或用空调，使室内空气不新鲜，这样会降低小儿机体抵抗力。室内空气不新鲜，这样会降低小儿机体抵抗力。第十一页，讲稿共五十九页哦 相关危险因素相关危险因素7.多种细胞参与的炎症性疾病多种细胞参与的炎症性疾病 RRTI患儿血清中则是TH2类细胞因子处于强势表达，TH1/TH2的偏移状态 IL2、IL4、I

11、L8上升，IL2明显下降；IL2下降及IL4上升抑制了患儿细胞及NK细胞的增殖及活性，抑制了细胞分泌抗体，降低机体免疫功能 第十二页，讲稿共五十九页哦7.多种细胞参与的炎症性疾多种细胞参与的炎症性疾病病基因突变和多态性；甘露聚糖结合凝集素(mannan bindingletin，MBL)是一种参与机体防御机制的C型凝集素，通过识别功能区选择性识别各种细菌、细胞表面的甘露聚糖及效应功能区激活补体，在免疫脆弱期(6个月至2岁)发挥非特异性抗感染免疫作用。儿童MBL-54密码子突变导致低MBL血症在2岁以前有反复呼吸道感染的倾向，MBL水平越低，感染机率越高。原发纤毛运动障碍(PCD)第十三页，讲稿

12、共五十九页哦 试验室检查试验室检查血象检查：白细胞总数、中性粒细胞及淋巴细胞的百分数，可初步筛选和判断呼吸道感染究竟是由细菌还是病毒所引起。咽拭子培养：对于怀疑为细菌引起反复呼吸道感染的患儿，应作咽拭子培养。放射学检查：反复发生肺炎的患儿必须作肺部X线透视或拍片检查。第十四页，讲稿共五十九页哦 试验室检查试验室检查免疫功能的检查：体液免疫功能：与人体抗御细菌感染的抵抗力有密切关系。主要是检测血清免疫球蛋白包括（IgG、IgA、IgM、IgD及IgE)；检测血浆蛋白定量及血清蛋白电泳。细胞免疫功能：主要指人体对病毒侵入的抵抗能力。包括T细胞亚类（CD细胞分类）及迟发性超敏反应皮肤试验（PPD、P

13、HA皮试）。外周血辅助性T细胞（CD4细胞）数量下降，皮肤试验反应也低下。第十五页，讲稿共五十九页哦 临床研究治疗进展临床研究治疗进展使用免疫调节剂（增强剂），增强免疫功能 中医药防治RRTI 第十六页，讲稿共五十九页哦免疫增强剂的作用机理免疫增强剂的作用机理免疫增强剂：免疫调节剂免疫增强剂：免疫调节剂 增强机体对外来微生物（细菌、病毒、寄生虫）的免疫反应能力非特异性免疫反应特异性免疫反应活化并刺激巨嗜细胞数量的增加-增加嗜菌作用-增加抗原递呈作用增加T淋巴细胞增殖(Th1,Th2)增加T淋巴细胞的细胞毒作用增加B淋巴细胞的活性增加NK细胞的活性 sIgA合成（黏膜免疫）第十七页，讲稿共五十九

14、页哦初次与再次免疫应答初次与再次免疫应答初次免疫应答与再次免疫应答机制 10 20 30 40 50时间(天)110100相相对对抗抗体体反反应应(对对数数比比例例)抗原A初次进入人体抗原A再次进入人体初次免疫应答再次免疫应答第十八页，讲稿共五十九页哦 免疫调节剂的应用原则免疫调节剂的应用原则免疫调节剂的临床疗效必须有循征医学的证据免疫调节剂的临床疗效必须有循征医学的证据多数免疫抑制剂的用药指针较为明确，临床疗效易于评估多数免疫增强剂的用药指针较为模糊，临床疗效不易评估除IVIGIVIG等替代治疗外，免疫增强剂对原发性免疫缺陷病等替代治疗外，免疫增强剂对原发性免疫缺陷病无效无效治疗继发性免疫缺

15、陷病以排除诱因为主注意选择适当的免疫增强剂（注意选择适当的免疫增强剂（TH1/TH2）第十九页，讲稿共五十九页哦免疫调节剂的应用原则免疫调节剂的应用原则-免疫增强剂免疫增强剂是否存在免疫功能低下-是否反复发生感染-应除外局部和环境因素-免疫功能初筛寻找引起免疫功能低下或缺陷的原因-原发性免疫缺陷病-继发性免疫缺陷病第二十页，讲稿共五十九页哦免疫调节剂的应用原则免疫调节剂的应用原则-免疫增强剂免疫增强剂诱导TH1细胞功能：用于抗感染、抗过敏性疾病（包括哮喘）、抗肿瘤的辅助治疗细胞因子（干扰素-，干扰素-，胸腺肽和胸腺5 5肽，肽，GM-GSFGM-GSF，IL-2IL-2，TL-12TL-12等

16、）细菌及其提取物（卡介苗及其提取物，其他细菌提取物）其他：植物类药物、化学制剂（匹多莫德）、抗生素（大环内脂类、头孢菌素）、氨茶碱第二十一页，讲稿共五十九页哦 免疫增强剂免疫增强剂-生物制剂生物制剂 静注丙种球蛋白静注丙种球蛋白(IVIG)：IVIG可长期每月用200400g/kg替补治疗原发性低丙种球蛋白血症或Ig亚类缺陷症 IVIG短期应用，提高继发性抗体免疫缺陷患者的血清IgG水平，补充多种抗体，防治感染或控制已发生的感染，阻止感染-免疫-感染的恶性循环，减少RRTI的发生。第二十二页，讲稿共五十九页哦 免疫增强剂免疫增强剂-生物制剂生物制剂转移因子：转移因子：转移因子注射液是人白细胞或

17、脾提取的小分子多肽，含多种免疫调节因子，可将供体淋巴细胞的某种特异或非特异细胞免疫功能转移给受体，改善机体的免疫状态，但因注射部位胀痛及其它副作用，不易被患儿接受。-转移因子口服液是健康猪脾脏提取的含多肽氨基酸和多核苷酸的混合物的溶液，含多种免疫调节因子，更易被患儿接受。第二十三页，讲稿共五十九页哦 免疫增强剂-生物制剂生物制剂胸腺素胸腺素(胸腺肽胸腺肽)：是由动物(小牛或猪)胸腺组织提取的多肽物质，参与机体细胞免疫反应，诱导淋巴细胞的分化成熟，放大细胞对抗原的反应，调节细胞各亚群的平衡，还对白细胞介素、干扰素、集落刺激因子等的生物合成起调节作用，临床用于原发或继发免疫缺陷病的辅助治疗。第二十

18、四页，讲稿共五十九页哦 免疫增强剂免疫增强剂-生物制剂生物制剂重组细胞因子及细胞因子诱生剂：重组细胞因子及细胞因子诱生剂：重组人、干扰素(IFN-(IFN-、)对某些病毒性感染有阻断作用；重组粒-单核细胞克隆刺激因子(GM-CSF)，能能刺刺激激粒粒系系和和单单核细胞系祖细胞的增殖与分化，提高白细胞功能；核细胞系祖细胞的增殖与分化，提高白细胞功能；重组肿瘤坏死因子(TNF-)、白细胞介素2(IL-2)2(IL-2)均有抗感染之效；聚肌胞为人工合成干扰素诱生剂，通过诱生内源性干扰素，增强患者巨噬细胞吞噬功能、NK细胞活性和淋巴细胞转化率；细胞活性和淋巴细胞转化率；异丙肌苷也可提高血中干扰素和淋巴

19、毒素水平；异丙肌苷也可提高血中干扰素和淋巴毒素水平；脂脂质质、乳乳酸酸杆杆菌菌溶溶酶酶体体LB5和细菌荚膜等可诱导机体产生多种细胞因子,促进机体免疫功能发育完善。促进机体免疫功能发育完善。第二十五页，讲稿共五十九页哦 免疫增强剂免疫增强剂-菌苗类菌苗类细菌及其提取物细菌及其提取物-卡介苗，卡介苗多糖核酸（唯尔本/卡提素/斯奇康/卡舒宁），冻干卡介苗菌胞壁匀浆，冻干母牛分枝杆菌卡舒宁），冻干卡介苗菌胞壁匀浆，冻干母牛分枝杆菌菌苗（微卡），卡介苗素，脱脂脱糖脂母牛分杆菌菌苗菌苗（微卡），卡介苗素，脱脂脱糖脂母牛分杆菌菌苗（DDMVDDMV）-分歧杆菌（益生态学说）-其他细菌提取物：泛福舒，抗气管炎

20、菌苗，气管炎溶其他细菌提取物：泛福舒，抗气管炎菌苗，气管炎溶菌菌苗，必思添，乌体体斯（草分枝杆菌），肺炎克雷菌菌苗，必思添，乌体体斯（草分枝杆菌），肺炎克雷伯菌表面分子，伯菌表面分子，LcrV（低钙反应（低钙反应V V或或V抗原），霍乱弧菌的产物（Zot）第二十六页，讲稿共五十九页哦 免疫增强剂-菌苗类 耶尔森菌耶尔森菌 DCIL-10TNF-/IFN-Lcr-V（低钙反应（低钙反应V或或V抗原）抗原）第二十七页，讲稿共五十九页哦免疫增强剂-菌苗类 泛福舒（泛福舒 是是8 8种种常常见见呼呼吸吸道道感感染染菌菌的的冻冻干干溶溶解解物：）必思添（物：）必思添（2 2种）、兰菌净（种）、兰菌净（6

21、种）种）通通过过口口服服刺刺激激肠肠源源性性相相关关淋淋巴巴组组织织而而激激活活机机体体免免疫疫系系统统，增增强强机机体体对对外外来来微微生生物物（细细菌菌、病病毒毒、寄寄生生虫虫）的的免免疫疫反反应应能能力力，产产生生非非特特异异性性免免疫疫反反应应。活活化化并并刺刺激激巨巨嗜嗜细细胞胞数数量量的的增增加加，增加嗜菌作用和增加抗原递呈作用，增加NK细细胞胞的的活活性性，sIgAsIgA合合成成（黏黏膜膜免免疫疫），特异性免疫反应。增增加加T淋淋巴巴细细胞胞增增殖殖(Th1,Th1,Th2)Th2)，增增加加T淋淋巴巴细细胞胞的的细细胞胞毒毒作作用用增增加加B B淋淋巴巴细细胞胞的的活活性性，

22、并产生免疫回忆反应，达到增强免疫功能的作用。第二十八页，讲稿共五十九页哦泛福舒泛福舒有效成份有效成份泛福舒泛福舒是是8种常见呼吸道感染菌的冻干溶解物种常见呼吸道感染菌的冻干溶解物-流感嗜血杆菌-肺炎双球菌-卡他奈瑟氏菌-肺炎克雷白菌-臭鼻克雷白菌-化脓性链球菌-草绿色链球菌-金黄色葡萄球菌第二十九页，讲稿共五十九页哦泛福舒泛福舒作用机制作用机制刺激机体免疫系统刺激机体免疫系统抗原递呈细胞抗原递呈细胞 口口 服服自然杀伤淋巴细胞增加自然杀伤淋巴细胞增加B淋巴细胞被激活淋巴细胞被激活巨嗜细胞活性及数量增加巨嗜细胞活性及数量增加肠相关淋巴组织肠相关淋巴组织激活诱导辅助激活诱导辅助T淋巴细胞淋巴细胞

23、S-IgA分泌增加分泌增加抗菌及抗病毒作用抗菌及抗病毒作用增强增强*GALT:Gut Associated Lymphoid Tissue *BALT:Bronchus Associated Lymphoid Tissue第三十页，讲稿共五十九页哦 有效减少儿童上呼吸道感染的发作次数有效减少儿童上呼吸道感染的发作次数Jara-Perez J.V and Berber A Clinical Therapeutics,2000;22:748-759 -51%上呼吸道感染的发作次数P0.01第三十一页，讲稿共五十九页哦 有效减少儿童中耳炎的发作次数有效减少儿童中耳炎的发作次数Jara-Perez J

24、.V and Berber A Clinical Therapeutics,2000;22:748-759 -68%中耳炎的发作次数P0亚胺培南，头孢地嗪，克林霉素，头孢克洛免疫抑制作用：II0红霉素，罗红霉素，四环素，利福平，头孢噻肟，替考拉宁，氨苄西林等累积有低度免疫增强作用：II=0或很小的负值头孢哌酮，头孢曲松，头孢孟多，头孢唑啉，头孢唑肟等第五十一页，讲稿共五十九页哦头孢菌素类的免疫指数头孢菌素类的免疫指数抗生素抗生素IIII抗生素抗生素IIII抗生素抗生素IIII头孢地头孢地嗪嗪 0.65 0.65头孢哌酮头孢哌酮 0 0头孢他定头孢他定 -0.2 -0.2 头孢克头孢克洛洛 0.

25、1 0.1头孢曲松头孢曲松 0 0头孢噻肟头孢噻肟-0.21-0.21头孢孟多头孢孟多 0 0头孢呋辛头孢呋辛-0.29-0.29头孢唑啉头孢唑啉-0.13-0.13头孢唑肟头孢唑肟-0.13-0.13头孢西叮头孢西叮-0.17-0.17第五十二页，讲稿共五十九页哦 中医药防治中医药防治RRTI 中医药在防治RRTI方面具有优势，近几年研究较多，大多从补虚团表入手。从食积、郁热、痰饮等方面进行临床与实验研究，认为RRTI不仅见于虚证，也见于实证，实证的免疫水平也属低下，而且通过对食积、郁热和疾饮的治疗也取得了较好的疗效。第五十三页，讲稿共五十九页哦 中医药防治中医药防治RRTI1 1中成药中成

26、药（1 1）玉屏风口服液）玉屏风口服液 每次每次1 1支，每日支，每日2 2次，可连服次，可连服1 13 3个月。个月。（2 2）黄芪注射液）黄芪注射液 每次肌内注射每次肌内注射2ml2ml（含生药（含生药2g2g），），7 71010天为天为1 1疗程，可连用疗程，可连用4 4个疗程。个疗程。（3 3）黄芪生脉饮口服液）黄芪生脉饮口服液 每次每次1 1支，每日支，每日2 2次，可连服次，可连服2 23 3个个月。月。2.2.单验方单验方（1 1）黄芪）黄芪10g10g，红枣，红枣30g30g，煎汤代茶服，可连用，煎汤代茶服，可连用1 13 3个月。个月。（2 2）人参、五味子、川贝母（按）人

27、参、五味子、川贝母（按3:2:13:2:1组成），研成细组成），研成细末，制成散剂或水丸、糖衣片，每次末，制成散剂或水丸、糖衣片，每次3g3g，每日，每日3 3次。次。第五十四页，讲稿共五十九页哦 中医药防治中医药防治RRTI1补虚法 在虚证研究方面，侧重于健脾、益气、补肾、固表。（1）调和营卫法（2）健脾益气法（3）补气益肾法 2.祛邪法 第五十五页，讲稿共五十九页哦 中医药防治中医药防治RRTI3外治法外治法 按摩治疗组采用常规按摩手法：一掐（掐商阳，用拇中二指夹住患儿商阳穴掐1010次）次）二揉（揉太阳，用两拇指分别在患儿太阳穴处揉运二揉（揉太阳，用两拇指分别在患儿太阳穴处揉运30次；次

28、；揉耳后高骨，用两拇指分别在患儿两侧耳后发际乳突后缘下揉耳后高骨，用两拇指分别在患儿两侧耳后发际乳突后缘下陷中按揉陷中按揉5050次）次）三推（推攒竹，用两拇指自患儿眉心中点起，交替向上直三推（推攒竹，用两拇指自患儿眉心中点起，交替向上直推至前发际推至前发际50次；推坎宫，用两拇指自患儿眉头向眉梢分推50次；推三关，拇指沿患儿手腕直上推至曲池100次），每天按摩1 1次，疗程次，疗程1个月。个月。第五十六页，讲稿共五十九页哦 中医药防治中医药防治RRTI采用单纯手法按摩防治复感儿，分别设按摩组和对照组以及同龄健康组。结果：按摩治疗组疗效明显高于对照组，经按摩后36个月复测各项免疫指标，均有不同程度的提高和降低，并基本接近正常。第五十七页，讲稿共五十九页哦 小结：小结：明确诊断，避免诊断过宽或过紧排除和/或治疗可能的相关危险因素适当的实验室检查明确诊断及针对性治疗免疫调节剂（增强剂）的合理应用适当的中药调理治疗第五十八页，讲稿共五十九页哦 谢谢 谢！谢！第五十九页，讲稿共五十九页哦