功能性胃肠病与精神心理障碍精选PPT.ppt

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1、关于功能性胃关于功能性胃肠肠病与精神心理病与精神心理障碍障碍第1页，讲稿共61张，创作于星期一目录1 1医学模式的改医学模式的改医学模式的改医学模式的改医学模式的改医学模式的改变变变变变变2 2FGIDFGIDFGID与与与与与与精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍3 3FGIDFGIDFGID的的的的的的精神心理治精神心理治精神心理治精神心理治精神心理治精神心理治疗疗疗疗疗疗4 4小小小小小小结结结结结结黛力新黛力新第2页，讲稿共61张，创作于星期一目录1 1医学模式的改医学模式的改医学模式的改医学模式的改医学模式的改医学模式的改变变变变变变2 2FGID

2、FGIDFGID与与与与与与精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍3 3FGIDFGIDFGID的的的的的的精神心理治精神心理治精神心理治精神心理治精神心理治精神心理治疗疗疗疗疗疗4 4小小小小小小结结结结结结黛力新黛力新第3页，讲稿共61张，创作于星期一2020世世纪纪中叶以前：中叶以前：传传染病染病 地方病地方病 人人类类疾病疾病谱谱的的变变化化 心心脑脑血管疾病、血管疾病、肿肿瘤、瘤、功能性胃功能性胃肠肠病及与心理因素相关的病及与心理因素相关的临临床各床各类类疾病疾病 第4页，讲稿共61张，创作于星期一 美国哈佛医学院医学博士美国哈佛医学院医学博士美国哈

3、佛医学院医学博士美国哈佛医学院医学博士亚亚亚亚瑟瑟瑟瑟-克莱曼克莱曼克莱曼克莱曼 从疾病从疾病从疾病从疾病发发发发展史来看，人展史来看，人展史来看，人展史来看，人类类类类已已已已经经经经从从从从 “传传传传染病染病染病染病时时时时代代代代”、“躯体疾病躯体疾病躯体疾病躯体疾病时时时时代代代代”神神经经与精神紊乱的全球与精神紊乱的全球负负担担 “心理疾病心理疾病时时代代”第5页，讲稿共61张，创作于星期一 生物医学模式（生物医学模式（biomedical modelbiomedical model）医学模式的医学模式的转变转变 生物物-心理心理-社会医学模式社会医学模式(biochychosoc

4、ialmedical model)(biochychosocialmedical model)第6页，讲稿共61张，创作于星期一目录1 1医学模式的改医学模式的改医学模式的改医学模式的改医学模式的改医学模式的改变变变变变变2 2FGIDFGIDFGID与与与与与与精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍3 3FGIDFGIDFGID的的的的的的精神心理治精神心理治精神心理治精神心理治精神心理治精神心理治疗疗疗疗疗疗4 4小小小小小小结结结结结结黛力新黛力新第7页，讲稿共61张，创作于星期一功能性胃功能性胃肠肠病（病（FGID）n n发发发发病率高病率高病率高病率

5、高n n人群患病率人群患病率人群患病率人群患病率20%-30%20%-30%20%-30%20%-30%患者生存患者生存质质量降低量降低 可可丧丧失失劳动劳动能力能力n n医医疗疗耗耗费费巨大巨大n n专专科医生科医生难难以以应应付付 第8页，讲稿共61张，创作于星期一FGID的病理机制的病理机制观观念的念的转变转变最初的最初的观观念念 罗马罗马II标标准准 罗马罗马III标标准准动动力异常力异常内内脏脏高敏感性高敏感性粘膜炎症、免疫功能粘膜炎症、免疫功能CNSENS调节调节心理失衡心理失衡 动动力异常力异常ENS功能异常功能异常无器无器质质性性第9页，讲稿共61张，创作于星期一功能性胃功能性

6、胃肠肠病的生物病的生物精神精神社会社会发发病模式病模式早年生活早年生活遗传遗传环环境境精神社会因素精神社会因素生活生活紧张紧张精神状精神状态态社会支持社会支持应对应对+生理学改生理学改变变动动力力感感觉觉炎症炎症+菌菌丛丛失失调调+FGID症状症状行行为为结结局局医医药药看病看病日常生活日常生活生活生活质质量量中枢神中枢神经经系系统统 肠肠神神经经系系统统 （CNS）（ENS）Rome Criteria Gastroenterology 2006第10页，讲稿共61张，创作于星期一 FGID和心理异常流行病学FGID30%心理异常心理异常30%重叠？重叠？总总人群人群 第16页，讲稿共61张，

7、创作于星期一n一一项项大大样样本、前瞻性研究采用精神心理量表和人本、前瞻性研究采用精神心理量表和人格格问问卷卷调查调查GERDGERD患者，回患者，回归归分析分析显显示心理异常示心理异常和神和神经质经质是是NERDNERD的危的危险险因素。因素。J Gastroenterol Hepatol，2006，21(5)：798 与反流性食管炎比与反流性食管炎比较较，NERDNERD有很高的焦有很高的焦虑虑、抑郁抑郁评评分，精神心理分，精神心理应应激在激在NERDNERD患者反流患者反流 症状的症状的发发生中起重要作用生中起重要作用 中中华华医学医学杂杂志，志，20052005，85(45)85(45

8、)：101101第17页，讲稿共61张，创作于星期一 FD 与精神心理因素n n约约约约半数以上患者存在精神心理障碍半数以上患者存在精神心理障碍半数以上患者存在精神心理障碍半数以上患者存在精神心理障碍n n纵纵纵纵向、前瞻性、以人群向、前瞻性、以人群向、前瞻性、以人群向、前瞻性、以人群为为为为基基基基础础础础的的的的队队队队列研究：列研究：列研究：列研究：1004 1004 1004 1004例（心理困例（心理困例（心理困例（心理困扰较扰较扰较扰较明明明明显显显显，未，未，未，未诊诊诊诊断断断断为为为为功能性胃功能性胃功能性胃功能性胃肠肠肠肠道疾病）道疾病）道疾病）道疾病）完成完成完成完成12

9、121212年的随年的随年的随年的随访访访访 基基基基线线线线焦焦焦焦虑较虑较虑较虑较重是重是重是重是发发发发生（生（生（生（FGIDFGIDFGIDFGID）的）的）的）的显显显显著著著著预测预测预测预测因素，因素，因素，因素，对对对对FDFDFDFD的影响也的影响也的影响也的影响也类类类类似（似（似（似（OR=2.,95%CI 1.04-2.52,p=0.03)OR=2.,95%CI 1.04-2.52,p=0.03)OR=2.,95%CI 1.04-2.52,p=0.03)OR=2.,95%CI 1.04-2.52,p=0.03)基基基基线时线时线时线时抑郁症状抑郁症状抑郁症状抑郁症状较

10、较较较重重重重发发发发生生生生FDFDFDFD的一个的一个的一个的一个显显显显著独立著独立著独立著独立预测预测预测预测因素因素因素因素 （OR=2.51,95%CI 1.28-4.93,p=0.007)OR=2.51,95%CI 1.28-4.93,p=0.007)OR=2.51,95%CI 1.28-4.93,p=0.007)OR=2.51,95%CI 1.28-4.93,p=0.007)Natasha A.Koloski Natasha A.Koloski Natasha A.Koloski Natasha A.Koloski等（等（等（等（2010 DDW 2010 DDW 2010 D

11、DW 2010 DDW）第18页，讲稿共61张，创作于星期一FD影响生活影响生活质质量量 Jones MP.In:Fass R.GERD/dyspepsia,2004:285-302第19页，讲稿共61张，创作于星期一 IBSIBS与精神心理因素与精神心理因素n n40-50%IBS40-50%IBS40-50%IBS40-50%IBS患者有心理障患者有心理障患者有心理障患者有心理障碍碍表表表表现现现现n n约约约约80%80%80%80%患者病情患者病情患者病情患者病情发发发发作和加重与精神心理因素有关作和加重与精神心理因素有关作和加重与精神心理因素有关作和加重与精神心理因素有关n n治治治

12、治疗疗疗疗效果不理想与忽效果不理想与忽效果不理想与忽效果不理想与忽视视视视精神心理因素有关精神心理因素有关精神心理因素有关精神心理因素有关 Lee RLee RLee RLee R，Whorwell PJ.Current Gastroenterology Rep.2003;5,343-350Whorwell PJ.Current Gastroenterology Rep.2003;5,343-350Whorwell PJ.Current Gastroenterology Rep.2003;5,343-350Whorwell PJ.Current Gastroenterology Rep.200

13、3;5,343-350 Palsson OS,et al.Gastroenterol Clin North Am.2005;34,281-303 Palsson OS,et al.Gastroenterol Clin North Am.2005;34,281-303 Palsson OS,et al.Gastroenterol Clin North Am.2005;34,281-303 Palsson OS,et al.Gastroenterol Clin North Am.2005;34,281-303 第20页，讲稿共61张，创作于星期一常见心理障碍抑郁症抑郁症 18.72%18.72%焦

14、焦虑虑症症 16%16%强强迫症迫症 11%11%恐怖症恐怖症 8%8%神衰神衰 6%6%疑病症疑病症 4%4%癔癔症症1.43%1.43%第22页，讲稿共61张，创作于星期一ICD-10抑郁抑郁发发作作(WHO)核心症状核心症状(至少至少1项项)：抑郁情抑郁情绪绪 失去失去兴兴趣或愉快感趣或愉快感核心症状核心症状(至少至少1项项)：抑郁情抑郁情绪绪 失去失去兴兴趣或愉快感趣或愉快感 精力缺乏或精力缺乏或过过度疲度疲劳劳其他症状（至少其他症状（至少4项项）：）：1、体重改、体重改变变 2、睡眠障碍、睡眠障碍3、激越或、激越或迟迟滞滞 4、疲倦、疲倦其他症状（至少其他症状（至少2项项）：）：1、

15、注意力下降、注意力下降 2、自我、自我评评价降低价降低 3、自罪、自罪 4、悲、悲观观5、无用、自、无用、自责责6、思、思维维注意力下降注意力下降7、自、自杀观杀观念等念等5、自、自杀杀6、睡眠障碍、睡眠障碍7、食欲下降等、食欲下降等DSM-抑郁抑郁发发作作(APA)忧忧 郁郁第23页，讲稿共61张，创作于星期一焦焦 虑虑指一种指一种对对尚未尚未发发生的事情，生的事情，怀怀有一种忐忑不安的不愉快的情有一种忐忑不安的不愉快的情绪绪体体验验过过度担心度担心核心症状核心症状紧张紧张恐惧恐惧心率增加心率增加肌肌紧紧张张失眠失眠不安不安胸胸闷闷出汗出汗第24页，讲稿共61张，创作于星期一焦焦虑诊虑诊断断

16、标标准（准（DSM-4DSM-4）核心症状核心症状核心症状核心症状：在在长长达达6 6个月以上个月以上时间时间中，每天都中，每天都过过分焦分焦虑虑和担心和担心，且很，且很难难控制控制这这种担心种担心至少伴有下列症状中的至少伴有下列症状中的至少伴有下列症状中的至少伴有下列症状中的三三三三项项项项以上以上以上以上肌肉肌肉紧张紧张焦焦焦焦 虑虑虑虑容易疲容易疲劳劳易激惹易激惹注意力注意力难难于集中或于集中或感到感到脑脑子一片空白子一片空白坐立不安坐立不安睡眠障碍（睡眠障碍（难难于入睡和于入睡和保持睡眠，或睡不安宁）保持睡眠，或睡不安宁）第25页，讲稿共61张，创作于星期一焦焦虑虑的症状群的症状群担担

17、担担忧忧忧忧、紧张紧张紧张紧张、着急、着急、着急、着急、烦烦烦烦躁、害怕、不躁、害怕、不躁、害怕、不躁、害怕、不详预详预详预详预感和惊恐等焦感和惊恐等焦感和惊恐等焦感和惊恐等焦虑虑虑虑情感情感情感情感为为为为主，可伴有注意力主，可伴有注意力主，可伴有注意力主，可伴有注意力不能集中、警不能集中、警不能集中、警不能集中、警觉觉觉觉增高、增高、增高、增高、记忆记忆记忆记忆障碍等障碍等障碍等障碍等躯体症状躯体症状(躯体性焦躯体性焦虑虑)交感交感兴奋兴奋的表的表现现，如，如出汗、瞳孔出汗、瞳孔扩扩大、血大、血压压升高，心悸、气短、升高，心悸、气短、胸胸闷闷、尿、尿频频、排尿困、排尿困难难、腹泻、性功能障

18、、腹泻、性功能障碍等碍等运运运运动动动动症状症状症状症状(运运运运动动动动性焦性焦性焦性焦虑虑虑虑)震震颤颤、小、小动动作增多、作增多、静坐不能、往返徘徊静坐不能、往返徘徊及激越等及激越等Diabet Care 2000;23:1198-9心理症状心理症状(精神性焦精神性焦虑虑)第26页，讲稿共61张，创作于星期一睡眠障碍和精力减退属于抑郁焦睡眠障碍和精力减退属于抑郁焦虑虑共病症状共病症状Dunner DL.Depression and Anxiety,2001;13:57-71.Zajecka JM,et al.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):10-13

19、.过过度担度担忧忧神神经经系系统统症状症状(如如头晕头晕、震、震颤颤)大汗大汗口干口干坐立不安坐立不安呼吸急促呼吸急促 焦焦虑虑症状症状抑郁症状抑郁症状抑郁心境抑郁心境无价无价值值感感/罪罪恶恶感感自自杀观杀观念念n n睡眠障碍睡眠障碍n n食欲改食欲改变变n n心血管系心血管系统统/消化系消化系统统症状症状n n注意力障碍注意力障碍n n易激惹易激惹n n精力减退精力减退抑郁焦抑郁焦虑虑的共病症状的共病症状抑郁核心症状抑郁核心症状+抑郁焦抑郁焦虑虑共病症状共病症状=抑郁焦抑郁焦虑虑状状态态第27页，讲稿共61张，创作于星期一“生病了情生病了情绪绪不好不好很正常嘛很正常嘛”治治疗疗抑郁、焦抑郁

20、、焦虑虑等等心理异常心理异常仍存在障碍仍存在障碍“我只管治我只管治疗疗本科疾病。本科疾病。”“我我对对抗抑郁抗抑郁/焦焦虑虑等等药药物有物有顾虑顾虑”“我可不是精神病我可不是精神病”第28页，讲稿共61张，创作于星期一FGIDFGID与精神心理的关系与精神心理的关系 仔仔 细细 观观 察察 合合 理理 用用 药药 耐耐 心心 沟沟 通通 一言一行一言一行 顺顺序序渐进渐进 个体化个体化 临临床工作注意点床工作注意点第29页，讲稿共61张，创作于星期一报报警表警表现现无法解无法解释释的各种不适感的各种不适感博博览览医医书书，暗示性，暗示性强强大量大量结结果阴性的果阴性的检查单检查单任何任何药药物

21、副作用的物副作用的应验应验一步三回一步三回头头就就诊过诊过程的程的戏剧戏剧化化第30页，讲稿共61张，创作于星期一警惕躯体化警惕躯体化躯体化的特征躯体化的特征躯体化的特征躯体化的特征nn患者体患者体患者体患者体验验验验和表达躯体不适与症状和表达躯体不适与症状和表达躯体不适与症状和表达躯体不适与症状;nn这这这这些躯体不适与症状不能用病理些躯体不适与症状不能用病理些躯体不适与症状不能用病理些躯体不适与症状不能用病理发现发现发现发现解解解解释释释释;nn患者将躯体不适症状患者将躯体不适症状患者将躯体不适症状患者将躯体不适症状归归归归咎咎咎咎为为为为躯体患病躯体患病躯体患病躯体患病;nn患者据此向患

22、者据此向患者据此向患者据此向临临临临床各科求助床各科求助床各科求助床各科求助;nn 一般一般一般一般认为认为认为认为，这这这这是是是是对对对对心理社会心理社会心理社会心理社会应应应应激独特的反激独特的反激独特的反激独特的反应应应应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应应应应 徐俊冕.躯体化与躯体形式障碍.中国行为医学科学.2004.13:359-360第31页，讲稿共61张，创作于星期一临临床医生四句床医生四句问诊问诊l您是否常常您是否常常难难入眠或早醒或睡得入眠或早醒

23、或睡得过过多多?l您是否特您是否特别别容易感到疲容易感到疲惫惫,休息也不能休息也不能缓缓解解?l您您对对于平于平时时喜喜欢欢的事情是否也提不起的事情是否也提不起兴兴趣了趣了?l您是否几乎每天都感到情您是否几乎每天都感到情绪绪沮沮丧丧、郁、郁闷闷、前途、前途 暗淡、悲暗淡、悲观观?如果您的患者持如果您的患者持续续2 2周以上周以上时间时间有上述症状有上述症状,则则要警惕他要警惕他/她是否她是否处处于抑郁焦于抑郁焦虑虑状状态态第32页，讲稿共61张，创作于星期一目录1 1医学模式的改医学模式的改医学模式的改医学模式的改医学模式的改医学模式的改变变变变变变2 2FGIDFGIDFGID与与与与与与精

24、神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍3 3FGIDFGIDFGID的的的的的的精神心理治精神心理治精神心理治精神心理治精神心理治精神心理治疗疗疗疗疗疗4 4小小小小小小结结结结结结黛力新黛力新第33页，讲稿共61张，创作于星期一常用治常用治疗药疗药物物n n（1 1）苯二氮卓苯二氮卓类药类药物物n n（2 2）三三环类环类、四、四环类环类n n（3 3）混合制混合制剂剂-黛力新黛力新n n（4 4）5-5-羟羟色胺再色胺再摄摄取抑制取抑制剂剂（SSRISSRI）n n（5 5）受体阻断）受体阻断剂剂n n 第34页，讲稿共61张，创作于星期一 【黛力新成分与【

25、黛力新成分与结结构】构】黛力新是小黛力新是小剂剂量氟量氟哌噻哌噻吨与小吨与小剂剂量美利曲辛的合量美利曲辛的合剂剂。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S S氟氟哌噻哌噻吨吨(Flupentixol)(Flupentixol)硫硫杂杂蒽蒽类类美利曲辛美利曲辛(Melitracen)(Melitracen)新型三新型三环类环类抗抑郁抗抑郁剂剂第35页，讲稿共61张，创作于星期一突触后膜突触后膜D1D1受体受体 【药药理作用】理作用】氟氟哌噻哌噻吨吨大大剂剂量量小小剂剂量量作用部位作用部位作用部位作用部位突触前膜突触前膜D2D2受

26、体受体（自身（自身调节调节受体）受体）作用作用结结果果作用作用结结果果降低降低DADA能活性能活性促促进进DADA的合成和的合成和释释放，增加突触放，增加突触间间隙隙DADA含量含量美利曲新美利曲新抑制突触前膜抑制突触前膜对对NE和和5-HT的再的再摄摄取作用取作用增加突触增加突触间间隙中的隙中的单单胺胺类递质类递质含量含量抗抗焦焦虑虑抑抑郁郁作用部位作用部位作用作用结结果果第36页，讲稿共61张，创作于星期一黛力新提高突触黛力新提高突触间间隙隙DADA、NENE及及5-HT5-HT的含量的含量氟氟哌噻哌噻吨和美利曲辛的合吨和美利曲辛的合剂剂比各自比各自单单用用时时有更有更强强的的摄摄取抑制作

27、用取抑制作用 协协同作用同作用抗抑郁、抗焦抗抑郁、抗焦虑虑和和兴奋兴奋特性特性第37页，讲稿共61张，创作于星期一拮抗作用拮抗作用氟氟哌噻哌噻吨可削弱美利曲辛吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用的抗胆碱能副作用美利曲辛可以美利曲辛可以对对抗大抗大剂剂量量时时氟氟哌噻哌噻吨吨可能可能产产生的生的锥锥体外系症状体外系症状依从性依从性较较好好第38页，讲稿共61张，创作于星期一奥美拉奥美拉唑联唑联合黛力新治合黛力新治疗疗NERD疗疗效效观观察察方法：方法：随机分为两组，A组41例，给予奥美拉唑20 mg，bid+黛力新105 mg，早、中餐后各1次；B组41例，给予奥美拉唑20mg，bid疗程均为6周对

28、对象：象：共82例NERD 患者结结果：果：A组显效率为7317%，总有效率为9368%；B组显效率为4146%，总有效率为7561%两组比较差异有显著性(P005)结论:奥美拉奥美拉唑联唑联合黛力新是治合黛力新是治疗疗伴有抑郁和伴有抑郁和(或或)焦焦虑虑的的NERD NERD 患者的有效方案患者的有效方案J Clin Res,2010，27(1):127第39页，讲稿共61张，创作于星期一GERD Q评评分分埃索美拉埃索美拉唑联唑联合黛力新治合黛力新治疗疗NERD疗疗效效观观察察第40页，讲稿共61张，创作于星期一HAMDHAMD评评分分埃索美拉埃索美拉唑联唑联合黛力新治合黛力新治疗疗NER

29、D疗疗效效观观察察第41页，讲稿共61张，创作于星期一HAMAHAMA评评分分埃索美拉埃索美拉唑联唑联合黛力新治合黛力新治疗疗NERD疗疗效效观观察察第42页，讲稿共61张，创作于星期一第43页，讲稿共61张，创作于星期一第44页，讲稿共61张，创作于星期一第45页，讲稿共61张，创作于星期一第46页，讲稿共61张，创作于星期一第47页，讲稿共61张，创作于星期一第48页，讲稿共61张，创作于星期一第49页，讲稿共61张，创作于星期一第50页，讲稿共61张，创作于星期一黛力新联合莫沙比利、吗叮林治疗功能性消化不良联联合莫沙必利合莫沙必利 对对象：象：FD（n=40）方法：方法：黛力新黛力新 1

30、#qd+莫沙必利莫沙必利 5mg tid疗疗程：程：4周周结结果果：1、总总有效率有效率75 2、不良反、不良反应应少少 3、复、复发发率低率低Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2008 Jul，17(19)Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2010 Jan，19(18)联联合合吗吗叮林叮林对对象：象：FD（n=72）方法：方法：A组组 黛力新黛力新 1#tid+吗吗叮林叮林10mg

31、tid B组组 吗吗叮林叮林10mg tid疗疗程：程：4周周结结果果：1、A组总组总有效率有效率94 2、B组总组总有效率有效率75 3、未、未见见明明显显不良反不良反应应第51页，讲稿共61张，创作于星期一第52页，讲稿共61张，创作于星期一第53页，讲稿共61张，创作于星期一第54页，讲稿共61张，创作于星期一第55页，讲稿共61张，创作于星期一第56页，讲稿共61张，创作于星期一第57页，讲稿共61张，创作于星期一起效快，副作用少，老年患者每日一片起效快，副作用少，老年患者每日一片起效快，副作用少，老年患者每日一片起效快，副作用少，老年患者每日一片可引起失眠，每日早、中各可引起失眠，每

32、日早、中各1 1片片 黛力新黛力新应应用体会用体会病情病情稳稳定后可定后可渐渐减量，或按需治减量，或按需治疗疗第58页，讲稿共61张，创作于星期一目录1 1医学模式的改医学模式的改医学模式的改医学模式的改医学模式的改医学模式的改变变变变变变2 2FGIDFGIDFGID与与与与与与精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍3 3FGIDFGIDFGID的的的的的的精神心理治精神心理治精神心理治精神心理治精神心理治精神心理治疗疗疗疗疗疗4 4小小小小小小结结结结结结黛力新黛力新第59页，讲稿共61张，创作于星期一小 结n nFGIDFGID和心理异常均常和心理异常均常见见，临临床医床医师认识师认识不足不足n n精神心理异常和精神心理异常和FGIDFGID相关相关n n抗抑郁焦抗抑郁焦虑药虑药和心理治和心理治疗对顽疗对顽固性固性FGIDFGID可有可有效效n nFGIDFGID的精神心理因素和治的精神心理因素和治疗疗研究尚有待努力研究尚有待努力第60页，讲稿共61张，创作于星期一感谢大家观看01.04.2023第61页，讲稿共61张，创作于星期一