尿路感染的抗菌治疗.ppt

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1、关于尿路感染的抗菌治疗现在学习的是第1页，共47页临床重要性n n尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位n n全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元n n美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）n n尿路感染占院内感染的35-45，为院内GNB败血症的首位原因n n院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致现在学习的是第2页，共47页尿路感染发生率n n前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年n n40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染n n65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3，男

2、性为2.511n n女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，80岁为15-20Clin Infect Dis 2000,30:152-6Clin Infect Dis 2000,30:152-6现在学习的是第3页，共47页病原学n n单纯性膀胱炎大肠杆菌80、腐葡菌515，偶见肺杆、奇变及其他病原菌n n单纯肾盂肾炎大肠杆菌80以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等n n复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNSn n院内尿感G-b约占70，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势现在学习的是第4页

3、，共47页单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38JAMA,1999;281:736-38现在学习的是第5页，共47页单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659Stamm WE.Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659现在学习的是第6页，共47页复杂性尿感病原学Stamm WE.Clinical infectious diseases.Oxford Univers

4、ity press,1999,649-659Stamm WE.Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659现在学习的是第7页，共47页院内尿感病原学现在学习的是第8页，共47页导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659Stamm WE.Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659现在学习的是第9页，共

5、47页AUC危险因素n n性交n n近期尿路感染史n n应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂)n n性交后未及时排尿n n近期应用抗生素3939thth ICAAC,Abstr1353,P769 ICAAC,Abstr1353,P769现在学习的是第10页，共47页RUTI危险因素n n母亲或家庭尿路感染病史n n初次发病年龄7日近期尿路感染史应用阴道隔膜或/和杀精子剂者年龄65岁孕妇 宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素避免应用氟喹诺酮类及多西环素选用药物同3日疗法现在学习的是第26页，共47页AUC病原菌的耐药性JAMA 1999,281:736-38JAMA

6、1999,281:736-38现在学习的是第27页，共47页急性肾盂肾炎n n门诊治疗 适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者选用口服氟喹诺酮类、SMZco、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 疗程疗程10-1410-14天现在学习的是第28页，共47页急性肾盂肾炎n n住院治疗住院治疗 适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇症的重度感染患者、门诊

7、治疗无效者及孕妇 根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗 可选用氟喹诺酮类、氨苄西林或氨苄西林可选用氟喹诺酮类、氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 氨基糖氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类 氨基糖苷类注氨基糖苷类注射给药射给药 肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 氨基糖苷类，氨基糖苷类，必要时予以万古霉素必要时予以万古霉素 铜绿假单胞菌感染予以抗假单胞菌铜绿假单胞菌感染予以抗假单胞菌 内酰胺类、氟喹诺酮类或氨基内酰胺类、氟喹诺酮类或氨基糖苷类，必要时联合给药糖苷类，必要时

8、联合给药 孕妇需住院治疗，静脉应用青霉素类、头孢菌素类、氨曲南或磷霉素，孕妇需住院治疗，静脉应用青霉素类、头孢菌素类、氨曲南或磷霉素，必要时于仔细权衡利弊后合用氨基糖苷类必要时于仔细权衡利弊后合用氨基糖苷类 热退后（通常热退后（通常48-72h48-72h）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、SMZcoSMZco，如为如为G+cG+c予以阿莫西林、阿莫西林予以阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 疗程疗程1414日，传统疗法需静脉给药日，传统疗法需静脉给药4-64-6周周现在学习的是第29页，共47页复杂性尿路感染n n首要治疗在于尽可能去除复杂因素首要治疗在于尽可能

9、去除复杂因素n n由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物培养及药敏结果选用抗菌药物n n门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染n n口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，SMZco适用于敏感菌所致感染n n疗程疗程1014天天n n孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素7 7日疗法n对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗现在学习的是第30页，共47页复杂性尿路感染n n住

10、院治疗适用于重度感染或/和疑及菌血症者和疑及菌血症者首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗 静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类 而后根据药敏结果调整抗菌药物而后根据药敏结果调整抗菌药物肠球菌感染患者如对青霉素过敏，可予以万古霉素治疗 热退后序贯继以口服剂热退后序贯继以口服剂总疗程14142121天，至少天，至少101014日日现在学习的是第31页，共47页CUTI病原菌的敏感性Infct Med 1999,16:533-40Infct Med 1999,16:53

11、3-40现在学习的是第32页，共47页男性尿感n n50岁以下罕见，特别是年龄40岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染n n易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、HIV/AIDS CD4100万n n院内GNB败血症的首位原因n n预防 预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿贷始终处于膀胱水平之下集尿贷始终处于膀胱水平之下预防菌尿的并发症：抗生素效果有限 预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿预防导管插

12、入：阴茎套导管、间歇导尿 聚维酮碘滴注、耻骨上导尿 部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术或有关异物的手术）全身预防应用抗生素可能有效术或有关异物的手术）全身预防应用抗生素可能有效长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限Infct Dis Clin Pract 1995,4:446Infct Dis Clin Pract 1995,4:446现在学习的是第34页，共47页导尿管相关尿感n n治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者症者治疗首选拔除

13、或更换留置时间超过2 2周的导尿管周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素根据细菌培养及药敏结果选用抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B B 静脉继以口服总疗程静脉继以口服总疗程14天天Infct Dis Clin Pract 1995,4:446Infct Dis Clin Pract 1995,4:446现在学习的是第35页，共47页无症状菌尿n n一般无症状菌尿造成进行肾损害少见，也不会出现肾功能衰竭，因此一般不需治疗n n治疗指征治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童

14、、糖尿病及免疫缺陷者及免疫缺陷者n n根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物n n5岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可导致肾损害n n孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿n n孕妇菌尿一般予以低毒、无致畸作用的有效抗菌药物治疗，孕妇菌尿一般予以低毒、无致畸作用的有效抗菌药物治疗，如口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素三日疗法如口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素三日疗法n n神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访现在学习的是第36页，共47页产脲酶菌感染n n产脲酶菌感染需引起关注，如可能应予以清除n

15、 n产脲酶菌有变形杆属、普罗威登菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、腐葡菌、D组棒状杆菌及解脲脲原体n n脲酶分解尿素生产氨，后者 对肾脏具直接毒性；对肾脏具直接毒性；并并 灭活肾髓质的四种补体；灭活肾髓质的四种补体；碱化尿液，导致形成鸟粪石结晶并沉淀碱化尿液，导致形成鸟粪石结晶并沉淀现在学习的是第37页，共47页再发性尿路感染n n治疗策略 发作时抗菌药物治疗发作时抗菌药物治疗长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作2次或每年发作3次、5岁以下儿童岁以下儿童34 4度反流，度反流，疗程至少半年疗程至少半年 性生活后预防性生活后预防 绝经后妇女阴道局部应用刺激素软膏，可降低尿绝经后妇女阴道局部应用刺激素软

16、膏，可降低尿路感染的发生率路感染的发生率现在学习的是第38页，共47页再发性尿路感染N Engl J Med 1993,329:1328-34N Engl J Med 1993,329:1328-34现在学习的是第39页，共47页病原菌治疗n n依据细菌药敏结果进行针对性治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗n n肠杆菌科菌可选用氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、泰能素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、泰能n n绿脓杆菌可选用具抗绿脓杆菌活性药物单用，或绿脓杆菌可选用具抗绿脓杆菌活性药物单用，或内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类n n肠球菌可选用氨苄西林、庆

17、大霉素、氟喹诺酮、万古霉肠球菌可选用氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因素、利福平、呋喃妥因n n葡萄球菌 MSSMSS选用耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素选用耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素 MRSMRS选用万古霉素、利福平、磷霉素、选用万古霉素、利福平、磷霉素、现在学习的是第40页，共47页膀胱炎治疗方案（3-7日）n nSMZco 2片 bid3日n n呋喃妥因100mg qidn n阿莫西林500mg tidn n阿莫/克拉625mg bidn n头孢氨苄500mg qidn n头孢拉定500mg qidn n头孢克洛250mg tidn n头孢呋辛酯250mg bid

18、n n头孢泊肟100mg bidn n头孢羟氨苄500mg bidn n吡哌酸 500mg tidn n环丙沙星250mg bidn n诺氟沙星400mg bidn n氧氟沙星200mg bidn n洛美沙星400mg qdn n依诺沙星400mg bidn n磷霉素氨丁三醇2-4g 分2-4次，或3g顿服n n多西环素100mg bidn n米诺环素100mg bidN Engl J Med 1993,329:1328-84N Engl J Med 1993,329:1328-84现在学习的是第41页，共47页CUTI及肾盂肾炎治疗方案口服治疗(疗程10-14日)nSMZco 2片 bid3

19、日n头孢泊肟200mg bidn阿莫西林/克拉维酸 500mg tidn环丙沙星500mg bidn诺氟沙星400mg bidn氧氟沙星200mg bidn依诺沙星400mg bid现在学习的是第42页，共47页CUTI及肾盂肾炎治疗方案静脉给药热退后继以口服(疗程14日)n n庆大霉素1mg/kg q8hn n头孢曲松1-2g/日n nSMZco 2支 q12hn n环丙沙星200-400mg q12hn n氧氟沙星200-400mg q12n n亚胺培南250-500mg q6-8hn n替卡西林/克拉维酸 3.1g q8hn n氨曲南1g q8h现在学习的是第43页，共47页前列腺炎n

20、n约约50男性一生中曾罹患前列腺炎n n感染途径：血源性、上行性、淋巴扩散n n易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性交、受寒、骑易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性交、受寒、骑车、骑马等车、骑马等n n常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因无明显诱因n n治疗原则治疗原则药物必须渗透至前列腺 药物对病原体具抗菌活性药物对病原体具抗菌活性n n分类：急性、慢性、无菌性、前列腺痛 现在学习的是第44页，共47页急性前列腺炎n n通常影响青年男性n n临床表现 发热、畏寒、局部疼痛发热、畏寒、局部疼痛 排尿困难、尿频、尿急排尿困难、尿频、尿

21、急 前列腺肿大前列腺肿大禁止按摩禁止按摩 前列腺分泌液前列腺分泌液WBC15/hpfWBC15/hpfn n病原学病原学 大肠埃希菌大肠埃希菌75%75%肺炎克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属肺炎克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属 淋病奈瑟球菌及葡萄球菌罕见淋病奈瑟球菌及葡萄球菌罕见n n治疗 首选：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类首选：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类 可选：氨苄西林、阿莫西林、口服头孢、氨基糖苷类可选：氨苄西林、阿莫西林、口服头孢、氨基糖苷类 疗程：至少疗程：至少1414天天现在学习的是第45页，共47页慢性前列腺炎n n男性尿路感染反复发作的最常见

22、原因n n临床表现临床表现 非特异性尿路感染症状非特异性尿路感染症状 许多无症状许多无症状 前列腺通常正常大小前列腺通常正常大小 前列腺分泌液前列腺分泌液WBC15/hpfWBC15/hpfn n病原菌 大肠埃希菌大肠埃希菌80%80%克雷伯菌属、肠杆菌属、变形菌属克雷伯菌属、肠杆菌属、变形菌属 肠球菌属肠球菌属 表葡菌和金葡菌并非少见表葡菌和金葡菌并非少见 衣原体亦为常见病原，亦可为混合感染衣原体亦为常见病原，亦可为混合感染n n选用药物：磺胺类、FQs、四环素类6612周n n部分病例需手术治疗部分病例需手术治疗现在学习的是第46页，共47页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第47页，共47页