妊娠期甲状腺功能亢进症周静.ppt

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1、妊娠期甲状腺功能亢进症周静现在学习的是第1页，共100页妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 妊娠期甲状腺毒症中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会中华医学会围产医学分会现在学习的是第2页，共100页指南推荐级别介绍强度分级强度分级推荐强度涵义推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利I缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊现在学习的是第3页，共1

2、00页内 容p妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲状腺毒症的概述p妊娠期妊娠期甲亢综合征（甲亢综合征（SGH）的）的诊断标准诊断标准p妊娠期妊娠期甲亢甲亢的治疗的治疗p孕妇孕妇TRAb滴度的意义滴度的意义p胎儿和新生儿甲亢胎儿和新生儿甲亢及及Graves甲亢哺乳期治疗甲亢哺乳期治疗p总结总结现在学习的是第4页，共100页内 容p妊娠期甲状腺毒症的概述p妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准p妊娠期甲亢的治疗p孕妇TRAb滴度的意义p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗p总结现在学习的是第5页，共100页妊娠期甲状腺毒症的患病率p妊娠期甲状腺毒症的患病率为妊娠期甲状腺毒症的患病率为1%u临床甲亢

3、占临床甲亢占0.4%u亚临床甲亢占亚临床甲亢占0.6%现在学习的是第6页，共100页妊娠期甲状腺毒症的病因Graves病占85%1.Krassas GE,et al.Endocr Rev 2010;31:702755.2.Goodwin TM,et al.Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.p妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示1,2现在学习的是第7页，共100页内 容p妊娠期甲状腺毒症的概述p妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准p妊娠期甲亢的治疗p孕妇TRAb滴度的意义p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗p总结现在学习

4、的是第8页，共100页妊娠期甲状腺毒症的诊断推荐推荐7-1u孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能u应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAbu但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做131碘治疗推荐级别：推荐级别：A现在学习的是第9页，共100页SGH的诊断标准推荐推荐7-2血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立推荐级别：推荐级别：A现在学习的是第10页，共100页中国指南推荐的参考值试剂公司试剂公司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500

5、.42-3.85化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法化学发光

6、免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志 待发表.3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-269现在学习的是第11页，共100页妊娠甲亢综合征的诊断标准（1）症状与体征症状与体征如下：症状与体征如下：(SGH临床特点是临床特点是8-10周发病周发病

7、)p心悸、休息时心率超过心悸、休息时心率超过100次次/分分p食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加加p腹泻腹泻p脉压脉压50mmHgp怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高现在学习的是第12页，共100页妊娠甲亢综合征的诊断标准（2）实验室检查妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准：妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准：p血清血清FT4和和TT4升高升高、血清血清TSH降低或者不能测及降低或者不能测及、甲状腺甲状腺自身抗体阴性自身抗体阴性检查项目检查项目正常妇女正常妇女孕妇孕妇SGHBMR(%)30TT4(nmol/L)64

8、-167轻度增高轻度增高明显增高明显增高TT3(nmol/L)1.8-2.9轻度增高轻度增高明显增高明显增高TBG(mg/L)13-34轻度增高轻度增高明显增高明显增高FT3(pmol/L)2.2-6.8轻度增高轻度增高明显增高明显增高FT4(pmol/L)10.3-25.8轻度增高轻度增高明显增高明显增高TSH(mU/L)2-20正常正常明显降低明显降低现在学习的是第13页，共100页妊娠甲亢综合征的诊断标准（3）与妊娠剧吐的关系密切pSGH与妊娠剧吐（与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）相关，）相关，30-60%的妊娠剧吐者发生的妊娠剧吐者发生SGH妊娠剧吐的临床表现

9、为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴以上，伴有脱水和酮症，血清有脱水和酮症，血清hCG水平升高，水平升高，发病率发病率0.5-10/1000Niebyl JR.N Engl J Med 2010;363:15441550.现在学习的是第14页，共100页妊娠甲亢综合征的诊断标准（4）与GD的鉴别诊断pSGH需要与需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有病甲亢鉴别，后者常伴有眼征眼征、TRAb、TPOAb等等甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性现在学习的是第15页，共100页小 结p实验室检查是诊断实验室检查是诊断SGH的重要手段

10、，的重要手段，TSH和和FT4是重要指标是重要指标pSGH与妊娠剧吐的发生密切相关与妊娠剧吐的发生密切相关p与与Graves病鉴别诊断的主要依据为症状和甲状腺自身抗体的病鉴别诊断的主要依据为症状和甲状腺自身抗体的性质性质现在学习的是第16页，共100页内 容p妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲状腺毒症的概述p妊娠期甲亢综合征（妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准）的诊断标准p妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗p孕妇孕妇TRAb滴度的意义滴度的意义p胎儿和新生儿甲亢及胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗甲亢哺乳期治疗p总结总结现在学习的是第17页，共100页妊娠甲亢综合征的治疗推荐推荐7-3妊

11、娠甲亢综合症（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物治疗推荐级别：推荐级别：A现在学习的是第18页，共100页妊娠期甲亢的治疗以对症治疗为主p治疗原则治疗原则:控制甲亢发展，对症治疗，确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩期控制甲亢发展，对症治疗，确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩期pSGH的对症治疗：的对症治疗：u妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡u不主张给予不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢周，血清甲状腺激素可以恢复至正

12、常复至正常p当当SGH与与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如如PTU）pGraves病甲亢不易缓解，需要病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗进一步治疗Bouillon R,et al.Am J Obstet Gynecol 1982;143:922926.现在学习的是第19页，共100页指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕推荐推荐7-4已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，131 碘治疗的甲亢患者至少需要6各月后怀孕。推荐级别：推荐级别：A现在学习的是第20页，共100页Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1.131碘消甲治疗前碘消甲治疗前4

13、8小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免免131碘对胎儿的辐射作用碘对胎儿的辐射作用患者患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用因应用131碘治疗后，碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量质量 2.甲状腺手术或者甲状腺手术或者131碘消甲碘消甲治疗后治疗后6个月方可怀孕个月方可怀孕。这个阶段接受。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清的替代治疗，使血清TSH维持在维持在0.3-2.5mIU/L水平水平 3.Graves

14、病患者选择甲状腺手术切除或者病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗碘治疗Laurberg P,et al.Eur J Endocrinol 2009;160:18.现在学习的是第21页，共100页Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1.MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改，改换换PTU。妊娠早期优先选用。妊娠早期优先选用PTU甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和）对母亲和胎儿都有风险胎儿都有风险 2.妊娠早期过后，再改换为妊娠早期过后，再改换为MMI，避免，避免PTU的肝脏毒的肝脏毒性发生性发生

15、 3.Graves病患者选择病患者选择ATD治疗治疗现在学习的是第22页，共100页妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关p甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关相关1-31.Papendieck P,et al.J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547553.2.Phoojaroenchanachai M,et al.Clin Endocrinol(O

16、xf)2001;54:365370.3.Sheffield JS,et al.Am J Obstet Gynecol 2004;190:211217.现在学习的是第23页，共100页控制妊娠期甲亢的药物选择推荐推荐7-5u控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择uT2、T3 期优先选择MMI推荐级别：推荐级别：I推荐推荐7-6控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减推荐级别：推荐级别：D现在学习的是第24页，共100页控制妊娠期发生的甲亢如何选择PTU和MMIp常用的抗甲状腺药物常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种：有两种：M

17、MI和和PTUuMMI可可致胎儿发育畸形致胎儿发育畸形1uPTU可能引起肝脏损害可能引起肝脏损害2 p在怀孕时和妊娠在怀孕时和妊娠初初期优先选择期优先选择PTU，避免使用，避免使用MMI。除除妊娠初妊娠初期外，优先选择期外，优先选择MMI1.Clementi M,et al.J Clin Endocrinol Metab 2010;95:E33741.2.Bahn RS,et al.Thyroid 2009;19:673674.现在学习的是第25页，共100页妊娠期甲亢的控制目标推荐推荐7-7u妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4u控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限推荐级

18、别：推荐级别：B推荐推荐7-8应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当1次/2-6周进行监测推荐级别：推荐级别：B现在学习的是第26页，共100页妊娠期甲亢控制的监测指标p孕妇孕妇血清血清FT4是甲亢控制的主要监测指标是甲亢控制的主要监测指标，因为血清，因为血清TSH在妊娠在妊娠期间几乎测不到期间几乎测不到p治疗起始阶段每治疗起始阶段每2-4周监测一次周监测一次TSH和和FT4，达到目标值后，达到目标值后1次次/4-6周周1p不推荐血清不推荐血清TT3作为监测指标作为监测指标，因为有文献报道母体，因为有文献报道母体TT3达到正达到正常时，胎儿的常时，胎儿的TSH已经升高已经升高2，但，但T3型

19、甲状腺毒症的孕妇除外型甲状腺毒症的孕妇除外1.Momotani N,et al.N Engl J Med 1986;315:2428.2.Ochoa-Maya MR,et al.Thyroid 1999;9:11111114.现在学习的是第27页，共100页使用最小剂量的ATD实现控制目标p抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小最小剂量的剂量的ATD实现其控制目标实现其控制目标p从自然病程看，从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善u妊娠中

20、、后期可以减少妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用患者可停用ATD1u但伴有高水平但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩需持续应用直到分娩pGraves病症状加重经常发生在分娩后病症状加重经常发生在分娩后21.Hamburger JI.Thyroid 1992;2:219224.2.Amino N,et al.J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108112.现在学习的是第28页，共100页妊娠期甲亢的手术选择推荐推荐7-9妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实

21、需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期推荐级别：推荐级别：A现在学习的是第29页，共100页妊娠期甲亢手术选择的适应症及时间p妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症症u对对ATD过敏过敏u需要大剂量需要大剂量ATD才能控制甲亢才能控制甲亢u患者不依从患者不依从ATD治疗治疗p如果确定手术，如果确定手术，妊娠中妊娠中期是最佳时间期是最佳时间u手术时测定孕妇手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性1u推荐应用推荐应用受体阻断剂和短期碘化钾溶液受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100mg/天天)行术前准备

22、行术前准备21.Laurberg P,et al.Eur J Endocrinol 1998;139:584586.2.Momotani N,et al.J Clin Endocrinol Metab 1992;75:738744.现在学习的是第30页，共100页小 结p药物选择：妊娠早期优先选择药物选择：妊娠早期优先选择PTU治疗，妊娠中、晚期优先治疗，妊娠中、晚期优先选择选择MMI治疗治疗p孕妇血清孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，应当使用最小剂量是甲亢控制的主要监测指标，应当使用最小剂量的的ATD实现其控制目标实现其控制目标p如有手术需要，最佳手术时间是如有手术需要，最佳手术时间是

23、T2期的后半期期的后半期现在学习的是第31页，共100页内 容p妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲状腺毒症的概述p妊娠期甲亢综合征（妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准）的诊断标准p妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗p孕妇孕妇TRAb滴度的意义滴度的意义p胎儿和新生儿甲亢及胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗甲亢哺乳期治疗p总结总结现在学习的是第32页，共100页孕妇TRAb滴度的意义推荐推荐7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22-24周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助推荐级别：推荐级别：B现在学习的是第33页，共100页孕妇

24、TRAb滴度的意义（1）TRAb滴度升高提示有并发症发生pTRAb滴度是滴度是Graves病活动的主要标志病活动的主要标志现在学习的是第34页，共100页孕妇TRAb滴度的意义（2）TRAb滴度升高之并发症的依赖因素1.Ochoa-Maya MR,et al.Thyroid 1999;9:1111-4.2.Hamburger JI.Thyroid 1992;2:219-24.3.Amino N,et al.J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108-112.4.Zwaveling-Soonawala N,et al.Thyroid 2009;19:661-662.5

25、.Laurberg P,et al.Eur J Endocrinol 2009;160:1-8.现在学习的是第35页，共100页孕妇TRAb滴度的意义（3）妊娠Graves病需监测TRAb的适应症1.Glinoer D.Thyroid 1998;8:859864.2.Laurberg P,et al.Eur J Endocrinol 1998;139:584586.现在学习的是第36页，共100页孕妇TRAb滴度的意义（4）及时诊断和治疗Graves病的重要性p在活动性在活动性Graves病或者既往病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢

26、的发病率分别为别为1%和和5%，如果，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率新生儿甲亢的发病率及死亡率Zimmerman D.Thyroid 1999;9:727733.现在学习的是第37页，共100页孕妇TRAb滴度的意义（5）妊娠24-26周测定TRAb有助评估妊娠结局pTRAb高出正常值上限高出正常值上限3倍以上倍以上提示需要对胎儿应行密提示需要对胎儿应行密切随访切随访，最好与母婴治疗医师合作最好与母婴治疗医师合作p多数人推荐在多数人推荐在妊娠妊娠24-28周时检测周时检测，因为一般抗体浓度在，因为一般抗体浓度在妊娠妊娠20周应当开始

27、降低周应当开始降低Patil-Sisodia K,et al.Endocr Pract 2010;16:118129.现在学习的是第38页，共100页小 结pTRAb是是Graves病活动的标志病活动的标志p妊娠妊娠22-26周测定周测定TRAb，有助于减少胎儿，有助于减少胎儿/新生儿甲亢的发病率新生儿甲亢的发病率及死亡率及死亡率现在学习的是第39页，共100页内 容p妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲状腺毒症的概述p妊娠期甲亢综合征（妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准）的诊断标准p妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗p孕妇孕妇TRAb滴度的意义滴度的意义p胎儿和新生儿甲亢胎儿和新生儿甲亢及及Gra

28、ves甲亢哺乳期治疗甲亢哺乳期治疗p总结总结现在学习的是第40页，共100页胎儿和新生儿甲亢的诊断推荐推荐7-11u对于存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积u对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能推荐级别：推荐级别：B现在学习的是第41页，共100页胎儿和新生儿甲亢的诊断标准pGraves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1%。通常于通常于妊娠中妊娠中期发病，先期发病，先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢 胎儿甲亢的诊断和治疗胎儿甲亢的诊断和治疗p胎胎儿儿心心动动过过速

29、速是是怀怀疑疑胎胎儿儿甲甲亢亢的的最最早早体体征征。心心率率170/分分，持持续续10分分钟钟以以上上（胎胎儿儿心心率率正正常常值值：妊妊娠娠21-30周周，心心率率140次次/分分；妊娠妊娠31-40周，心率周，心率135次次/分）分）p胎胎儿儿甲甲状状腺腺肿肿是是另另一一个个重重要要体体征征，发发生生在在心心动动过过速速前前，可可用用超超声声检查发现检查发现1,2p胎胎儿儿和和新新生生儿儿甲甲亢亢可可给给予予ATD治治疗疗。胎胎儿儿或或新新生生儿儿体体内内的的抗抗体体消消失后，甲亢即治愈失后，甲亢即治愈1.Polak M,et al.Best Pract Res Clin Endocrin

30、ol Metab 2004;18:289302.2.Luton D,et al.J Clin Endocrinol Metab 2005;90:60936098.现在学习的是第42页，共100页新生儿甲亢的症状和体征p新生儿甲亢的症状和体征通常在新生儿甲亢的症状和体征通常在生后生后10d左右左右出现出现u由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后至数天后u具有甲亢高危因素的新生儿，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能具有甲亢高危因素的新生儿，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能p出现明

31、显甲状腺毒症，血清出现明显甲状腺毒症，血清FT3、FT4、T3和和T4水平增高，水平增高，TSH降低即可诊断新生儿甲亢降低即可诊断新生儿甲亢现在学习的是第43页，共100页新生儿甲亢的治疗p新生儿甲亢的治疗新生儿甲亢的治疗u抗甲状腺药物抗甲状腺药物u碘剂碘剂u其他支持对症处理其他支持对症处理p由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性，当由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性，当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常现在学习的是第44页，共100页甲亢哺乳期的治疗p哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全

32、的。因为PTU的肝脏毒性原的肝脏毒性原因，因，应当首选应当首选MMI推荐推荐7-12哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用推荐级别：推荐级别：AAzizi F,et al.J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:12391243.现在学习的是第45页，共100页指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标推荐推荐11-3u根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查u筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAbu筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查推荐

33、级别：推荐级别：A现在学习的是第46页，共100页中国指南推荐的参考值试剂公司试剂公司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC 112

34、.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志 待发表.3.YanY,et al.Clinical Endocrin

35、ology,2011;74(2):262-269现在学习的是第47页，共100页小 结p胎儿胎儿/新生儿甲亢的诊断应从孕中期开始，症状和体征是诊新生儿甲亢的诊断应从孕中期开始，症状和体征是诊断的主要依据断的主要依据p胎儿和新生儿甲亢可给予胎儿和新生儿甲亢可给予ATD治疗。治愈的标准为胎儿治疗。治愈的标准为胎儿/新新生儿体内的抗体消失生儿体内的抗体消失p哺乳期抗甲状腺药物首选哺乳期抗甲状腺药物首选MMI现在学习的是第48页，共100页内 容p妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲状腺毒症的概述p妊娠期甲亢综合征（妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准）的诊断标准p妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗p孕妇孕妇

36、TRAb滴度的意义滴度的意义p胎儿和新生儿甲亢胎儿和新生儿甲亢及及Graves甲亢哺乳期治疗甲亢哺乳期治疗p总结总结现在学习的是第49页，共100页总 结p妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿及新生儿妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿及新生儿p积极的诊断和治疗可有效控制孕妇及胎儿的不良结局积极的诊断和治疗可有效控制孕妇及胎儿的不良结局p国内有条件的医院和妇幼保健部门应对妊娠早期妇女开展国内有条件的医院和妇幼保健部门应对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查甲状腺疾病筛查现在学习的是第50页，共100页谢谢 谢谢!现在学习的是第51页，共100页妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南甲状腺结节和甲状腺癌中华医学会内分泌学分

37、会中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会中华医学会围产医学分会现在学习的是第52页，共100页指南推荐级别介绍强度分级强度分级推荐强度涵义推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利I缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊现在学习的是第53页，共100页内 容p甲状腺结节的甲状腺结节的概述概述p妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺结节的处理p妊娠期妊娠期甲状腺癌的甲

38、状腺癌的概述概述p妊娠期的分化型甲状腺癌的处理妊娠期的分化型甲状腺癌的处理p甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐p总结总结现在学习的是第54页，共100页内 容p甲状腺结节的甲状腺结节的概述概述p妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺结节的处理p妊娠期妊娠期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述p妊娠期的分化型甲状腺癌的处理妊娠期的分化型甲状腺癌的处理p甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐p总结总结现在学习的是第55页，共100页甲状腺结节的概述 甲状腺结节的概念甲状腺结节的概念甲甲状状腺腺结结节节是是指指各各种种原原因因导导致致甲甲状状腺腺内内出出现

39、现一一个个或或多多个个组组织结构异常的团块织结构异常的团块 甲状腺结节的患病率甲状腺结节的患病率来自来自3个不同国家和地区对甲状腺结节患病率的研究结果个不同国家和地区对甲状腺结节患病率的研究结果表明，甲状腺结节的表明，甲状腺结节的患病率在患病率在3-21%不等不等1-3，并随着妊娠，并随着妊娠次数的增加而增加次数的增加而增加1.Glinoer D,et al.J Clin Endocrinol Metab 1991;73:421427.2.Ochoa-Maya MR,et al.Thyroid 1999;9:11111114.2023/4/1现在学习的是第56页，共100页内 容p甲状腺结节的

40、甲状腺结节的概述概述p妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺结节的处理p妊娠期妊娠期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述p妊娠期的分化型甲状腺癌的处理妊娠期的分化型甲状腺癌的处理p甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐p总结总结现在学习的是第57页，共100页妊娠期可疑恶性的甲状腺结节可延期产后手术，不提倡L-T4抑制治疗推荐推荐9-7FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予L-T4治疗推荐级别：推荐级别：B现在学习的是第58页，共100页妊娠期良性甲状腺结节不建议补充L-T4治疗,生长迅速或可疑恶性考虑手术p良性甲状腺结节不需要良性甲状腺结

41、节不需要L-T4干预干预p良性甲状腺结节无需手术良性甲状腺结节无需手术p良性甲状腺结节在生长迅速、可疑病变及产生压迫时需手良性甲状腺结节在生长迅速、可疑病变及产生压迫时需手术术ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer;Cooper DS,et al.Thyroid 2009;19:11671214.现在学习的是第59页，共100页小 结p良性甲状腺结节无需手术和良性甲状腺结节无需手术和L-T4治疗治疗p良性甲状腺结节发生恶变时需手术治疗良性甲状腺结节发生恶变时需手术治疗现在学习的是

42、第60页，共100页内 容p甲状腺结节的甲状腺结节的概述概述p妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺结节的处理p妊娠期妊娠期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述p妊娠期的分化型甲状腺癌的处理妊娠期的分化型甲状腺癌的处理p甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐p总结总结现在学习的是第61页，共100页甲状腺癌的患病率1/10万万加利福尼亚癌症中心对当地加利福尼亚癌症中心对当地1991年到年到1999年所有产妇回顾性分析（年所有产妇回顾性分析（n=4,846,505）甲状腺癌在孕妇中的患病率为甲状腺癌在孕妇中的患病率为14.4/10万万，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型，乳头状甲状腺

43、癌为最常见的病理类型1另一项来自中国妊娠妇女的研究（另一项来自中国妊娠妇女的研究（N=212）发现甲状腺结节发生率为）发现甲状腺结节发生率为15.3%（34/212），），而甲状腺癌的发生率为而甲状腺癌的发生率为021.Kung AW,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.2023/4/1现在学习的是第62页，共100页妊娠对甲状腺癌的预后无影响研究研究研究结论研究结论Herzon FS,1994预后无差异预后无差异Moosa M,1997Vini L,1999Monroy-Lozano BE,2001Yasmeen S,2005Nam

44、KH,2005Vannucchi G,2010p怀孕期或产后一年诊断的分化型甲状腺怀孕期或产后一年诊断的分化型甲状腺癌患者预后较癌患者预后较p雌激素受体雌激素受体在这些甲状腺癌中表达，在这些甲状腺癌中表达，表明预后不良可能与雌激素相关表明预后不良可能与雌激素相关现在学习的是第63页，共100页妊娠期甲状腺癌孕中期手术安全性高5月6月7月8月9月4月3月妊娠7至9月手术容易发生早产容易发生早产妊娠头3月手术影影响胎儿器官形成和响胎儿器官形成和自发流产自发流产10月0月1月2月妊娠妊娠4至至6月手术月手术均均无无母亲及胎儿母亲及胎儿并发症并发症的发生的发生1986-2008年间有年间有9项研究评价

45、了项研究评价了113名孕妇行甲状腺癌切除术的负面影响名孕妇行甲状腺癌切除术的负面影响Mestman JH,et al.Endocrinol Metab Clin North Am 1995;24:4171.现在学习的是第64页，共100页小 结p甲状腺癌在妊娠期和产后的发病率不同甲状腺癌在妊娠期和产后的发病率不同p妊娠对甲状腺癌的预后无影响妊娠对甲状腺癌的预后无影响p妊娠期甲状腺癌的手术时机选择很重要妊娠期甲状腺癌的手术时机选择很重要现在学习的是第65页，共100页内 容p甲状腺结节的甲状腺结节的概述概述p妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺结节的处理p妊娠期妊娠期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述p

46、妊娠期的分化型甲状腺癌的处理妊娠期的分化型甲状腺癌的处理p甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐p总结总结现在学习的是第66页，共100页妊娠期的分化型甲状腺癌处理的指南推荐（1）诊断推荐推荐9-1妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查（FNA）。如果考虑甲状腺结节良性的可能性大，可以推延在产后进行 推荐级别：推荐级别：A推荐推荐9-2妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗推荐级别：推荐级别：A现在学习的是第67页，共100页妊娠期的分化型甲状腺癌处理的指南推荐（2）监测、择期手术推荐推荐9-3因为妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）的预后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手术可推迟至

47、产后施行推荐级别：推荐级别：B推荐推荐9-4对于暂不手术的DTC，每3个月复查甲状腺B超，检测肿瘤的增长速度。给予L-T4抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在 0.1-1.5mIU/L推荐级别：推荐级别：I现在学习的是第68页，共100页妊娠期的分化型甲状腺癌处理的指南推荐（3）手术推荐推荐9-5如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗推荐级别：推荐级别：B推荐推荐9-6DTC的手术时机应当选择在T2 期。此时手术母亲和胎儿风险减小推荐级别：推荐级别：B现在学习的是第69页，共100页小 结p妊娠期间诊断甲状腺癌的方法：甲状腺细针穿刺检查妊娠期间诊断甲状腺癌的方法：

48、甲状腺细针穿刺检查（FNA）p妊娠间择期手术的甲状腺癌患者需给予妊娠间择期手术的甲状腺癌患者需给予L-T4治疗，并控制血清治疗，并控制血清TSH水平水平p妊娠间甲状腺癌手术的依据是甲状腺癌发生恶变，合适的手术时机妊娠间甲状腺癌手术的依据是甲状腺癌发生恶变，合适的手术时机也非常重要也非常重要现在学习的是第70页，共100页内 容p甲状腺结节的甲状腺结节的概述概述p妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺结节的处理p妊娠期妊娠期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述p妊娠期的分化型甲状腺癌的处理妊娠期的分化型甲状腺癌的处理p甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐p总结总结现在学习的是第7

49、1页，共100页ATA、ETA指南推荐已手术甲状腺癌患者的孕期TSH控制目标由风险分层决定ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer;Cooper DS,et al.Thyroid 2009;19:11671214Pacini F,et al.Eur J Endocrinol 2006;154:787803.现在学习的是第72页，共100页指南推荐甲状腺癌患者需定期监测TSH推荐推荐9-8DTC患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH，每4周一次，直至妊娠20周推荐级

50、别：推荐级别：B现在学习的是第73页，共100页已手术甲状腺癌患者的孕期L-T4治疗剂量递增方案对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平，防止出现甲对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平，防止出现甲减减妊娠妊娠7-9个月个月增加增加9%妊娠妊娠4-6个月个月妊娠妊娠1-3个月个月增加增加21%增加增加26%现在学习的是第74页，共100页指南推荐妊娠时机应选择131碘治疗6个月以后推荐推荐9-9uDTC患者妊娠前行131碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险u妊娠时机应当选择在131碘治疗6个月以后，此时L-T4的替代剂量已经稳定推荐级别