高血压指南.ppt

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1、高血压指南现在学习的是第1页，共50页指南目录：指南目录：1.我国人群高血压流行情况我国人群高血压流行情况2.高血压与心血管风险高血压与心血管风险3.诊断性评估诊断性评估4.高血压分类与分层高血压分类与分层5.高血压的治疗高血压的治疗6.特殊人群的高血压处理特殊人群的高血压处理7高血压防治的对策和策略高血压防治的对策和策略8.高血压的社区防治高血压的社区防治9.继发性高血压继发性高血压10.指南的推广与实施指南的推广与实施现在学习的是第2页，共50页2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南9项要点项要点1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压

2、患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6高血压是一种“心血管综合征”

3、。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。现在学习的是第3页，共50页首钢地区控制高血压首钢地区控制高血压心脑血管病标化发病率心脑血管病标化发病率(1/10万）万）(年年)现在学习的是第4页，共50页 我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压（全国每年新增高

4、血压10001000万人）万人）现在学习的是第5页，共50页 我国高血压我国高血压“三率三率”水平水平现在学习的是第6页，共50页我国高血压的负担我国高血压的负担高血压患者2亿，每5个成人有1人患高血压；高血压是我国 心脑血管病发生和死亡的 第一危险因素；我国每年 心血管病 死亡300万人，其中至少一半与高血压有关；我国每年高血压医药费400亿元；现在学习的是第7页，共50页我国城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化1/10万人万人现在学习的是第8页，共50页中国心血管病报告中国心血管病报告2010现在学习的是第9页，共50页2009年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）-中

5、国心血管病报告中国心血管病报告2010-现在学习的是第10页，共50页我国高血压临床研究的证据我国完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER大型试验证据分别用尼群地平、硝苯低平、硝苯地平、非洛地平治疗高血压患者，可降低脑卒中风险；PATS用吲哒帕胺治疗脑血管病患者，可降低卒中再发危险。我国参加的PROGRESS，HYVET，ADVANCE大型试验结果，治疗脑卒中后，老年高血压，糖尿病患者有益。CHIEF研究提示初始小剂量氨氯地平+替米沙坦，或+复方阿米洛利治疗高血压，可明显改善血压控制率。现在学习的是第11页，共50页FEVER证据CCB+利尿剂比安慰剂+利尿剂治疗中国高血压

6、患者，明显降低心脑血管事件，提示联合治疗的优于 单一治疗。降低血压水平（BP140/90mmHg）比未达标患者（BP140/90mmHg）进一步降低心血管发生风险。治疗4年平均血压水平120/70 mmHg,脑卒中及心脏事件发生率较低。现在学习的是第12页，共50页CHIEF 多中心综合干预临床试验（13542例）1，降压治疗：采用中心随机盲终点评估的方法 A组：氨氯地平2.5mg+替米沙坦40mg B组：氨氯地平2.5mg+复方阿米洛利 半片2，调脂治疗：降压试验中正常偏高总胆固醇（4.0-6.1 mmol/L）的患者随机用辛伐他汀10mg/d或常规调脂治疗3，改善生活方式治疗：按社区整群随

7、机分为强化生活方式干预或常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方面的患者与医生的教育现在学习的是第13页，共50页CHIEF CHIEF 血压控制率血压控制率血压控制率血压控制率两组两组两组两组8 8周时的双期血压控制率均超过周时的双期血压控制率均超过70%70%（未加其他药），治疗（未加其他药），治疗3 3年血压控制率均超过年血压控制率均超过85%85%Control rateweeks80%70%CCB+替米沙坦CCB+利尿剂TO：2011/5/10现在学习的是第14页，共50页联合降压治疗试验证据LIFE:氯沙坦利尿剂 vs 阿替洛尔+利尿剂ASCOT:氨氯地平培哚普利 v

8、s 阿替洛尔+苄氟噻嗪ACCOMPLISH:贝那普利+氨氯地平 vs 贝那普利+氢氯噻嗪FEVER:非洛地平+氢氯噻秦 vs 氢氯噻秦+安慰剂CHIEF:氨氯地平+替米沙坦 vs 氨氯地平+复方阿米洛利ADVANCE：培哚普利+吲达帕安 vs 安慰剂+O现在学习的是第15页，共50页高血压的概念高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。高血压防治是社会工程，政府主导，专家指导培训，媒体宣传教育，企业支持参与，基层实施落实。现在学习的是

9、第16页，共50页高血压防治的基本理念1.高血压是可控的，大多数需长期治疗;2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;3.根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施，4.长期平稳有效控制血压，降压治疗要达标；5.高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。现在学习的是第17页，共50页中国国情和特点发展中国家，经济发展不平衡；我国每年新增高血压1000万，现患高血压2亿；我国是脑卒中高发地区，卒中/MI=5:1；治疗高血压的主要目标是预防脑卒中；我国为高盐饮食人群（每人12克盐/日），高钠低钾是特点。高血压伴糖脂代谢异常或超重肥胖等危险因素逐渐增

10、多。现在学习的是第18页，共50页高血压发病的重要危险因素1.高钠、低钾膳食高钠、低钾膳食我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15克以上。INTERMAP中，24小时尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3。2.超重和肥胖超重和肥胖我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI24 kg/m者发生高血压的风险是体重正常者的34倍。腰围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。3.过量过量饮酒饮酒过量饮酒是高血压发病的危险因素人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。饮酒还会降低降压治疗的疗效，过量饮酒可诱发急性心脑血管事件。4.精神紧张精神紧张长期精神过度紧张也

11、是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。现在学习的是第19页，共50页高血压与心血管风险高血压与心血管风险血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。亚洲人群血压升高与脑卒中及冠心病的关系更密切。目前，冠心病事件上升趋势，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。现在学习的是第20页，共50页血压测量血压测量方法：诊室血压、动态血压或家庭血压；规范化测量血压使用经过国际标准（ESH,BHS,AAMI）认证的上臂式电子血压计推广使用24小时动态血压监测提倡患者家庭自测血压现在学习的是第21页，共50页高血压患者诊断评估确定血压水平及其他心血

12、管危险因素。判断高血压的原因，明确有无继发性高血压。寻找靶器官损害以及相关临床情况。现在学习的是第22页，共50页基本项目：血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血尿酸和肌酐），全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容，尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检），心电图。推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)，超声心动图，颈动脉超声，餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定），微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目），尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者），眼底检查，胸片，脉搏波传导速度（PWV），踝臂血压指数（ABI）。选择项目：中国高血压防治指南中国高血压

13、防治指南(2010)(2010)实验室检查实验室检查现在学习的是第23页，共50页2010中国高血压防治指中国高血压防治指南南风险分层的危险因素风险分层的危险因素高血压(1-3级)男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖受损血脂异常:TC5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男男 125,女女 120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）

14、踝/臂血压指数0.9（*选择使用）肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:22mg/g(2.5mg/mmol)现在学习的是第25页，共50页用于风险分层的用于风险分层的临床疾患脑血管病：脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作 心脏疾病：心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能受损；血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)；女性124mol/L(1

15、.4mg/dL)；蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L(126mg/dL)（是冠心病等危症）餐后血糖：11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%现在学习的是第26页，共50页20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南心血管危险分层心血管危险分层 血压(mmHg)1级2级3级SBP140159或 SBP160179或SBP180或DBP9099DBP100109DBP110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV

16、临床并发症或糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史现在学习的是第27页，共50页表表1血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级别别收收缩缩压压（mmHg）/舒舒张张压压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。现在学习的是第28页

17、，共50页图图1初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危-很高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室、动态、家庭多次测血压诊室、动态、家庭、多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善现在学习的是第29页，共50页高血压治疗的基本原则1)高

18、血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。2)抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。3)定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。现在学习的是第30页，共50页非药物疗法内容和目标内内容容目目标标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于50ml;葡萄酒小于100

19、ml；啤酒小于300ml；心理平衡调节情绪，缓解压力。现在学习的是第31页，共50页高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：高危患者的血压目标证据不足。目标血压：高危患者的血压目标证据不足。普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；老年（老年（65岁岁）患者的收缩压降至）患者的收缩压降至150 mmHg150 mmHg以下；以下；年年轻轻人人或或糖糖尿尿病病、肾肾脏脏病病，冠冠心心病病患患者

20、者，一一般般降降至至130/80 130/80 mmHgmmHg以以下下；脑脑卒卒中中后后一一般般目目标标为为140/90mmHg140/90mmHg以下。以下。能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg60mmHg时应谨慎降压。时应谨慎降压。在在治治疗疗高高血血压压的的同同时时，干干预预患患者者检检查查出出来来的的所所有有危危险险因因素素，并并适适当当处处理理病病人人同同时时存存在在的的各各种种临临床床情况。情况。现在学习的是第32页，共50页（二）高血压药物治疗（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：高血压药物治疗的原则：小剂量开始小剂量

21、开始合理联合用药合理联合用药2424小时平稳降压，尽量用长效药小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗个体化治疗现在学习的是第33页，共50页常用降压药的种类常用降压药的种类钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)利尿药利尿药受体阻滞剂受体阻滞剂低剂量复方制剂低剂量复方制剂现在学习的是第34页，共50页C+AA+DC+DC+BFC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+C+D+AC+A+BC+A+C+D+AC+A+BD+A+C+D+AC+A+BD+A+C+BC+DC+AD+AFC+BC+DC+AD+

22、AFCADBCADB降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压确诊高血压血压160/100mmHg 低危患者血压血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药小剂量联合治疗单药治疗现在学习的是第35页，共50页降压联合治疗方案推荐优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB

23、利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI 阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞ARB+噻嗪利尿剂D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。现在学习的是第36页，共50页常用降压药种类 常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。血管紧张素受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有

24、受体阻滞剂和其它降压药。根据降压药特点，选择安全有效，使用方便，价格合理，可利用的药物。现在学习的是第37页，共50页（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件；适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合；可单用或与其它4种药合用；慎用于心衰，心动过速；急性冠脉综合征者一般不用短效硝苯地平；少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生。现在学习的是第38页，共50页 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响；适用于

25、1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，LVH，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益；可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用；对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用；可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿现在学习的是第39页，共50页血管紧张素受体拮抗剂（ARB）降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于1-2级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益；可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用；禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠；注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿现在学习的是第40页，共50页利尿剂

26、（噻嗪类）降压作用明确，预防脑卒中证据较多；小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药；尤对老年高血压，心衰者有益；与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢；噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者；大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平现在学习的是第41页，共50页受体阻滞剂降压作用明确，有心脏保护作用；适用于高血压伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰；对心血管高危患者的有预防心脏事件作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用；禁用于哮喘，传导阻滞；慎用于运动员，慢阻肺，糖

27、耐量异常者；可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平；现在学习的是第42页，共50页受体阻滞剂适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前；也用于难治性高血压；禁用于体位性低血压，心力衰竭；使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。现在学习的是第43页，共50页固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压；优点是使用方便，改善治疗依从性；缺点是不易调整剂量；注意相应组成成份的禁忌症及不良反应；新增固定复方制剂20个现在学习的是第44页，共50页难治性高血压难治性高血压定定义义：应应用用非非药药物物治治疗疗以以及及包包括括利利尿尿剂剂在在内内的的至至少少3 3种种药药

28、物物治治疗疗仍仍不不能能将将血血压压控控制制在目标水平称为难治性高血压。在目标水平称为难治性高血压。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。真真性性难难治治性性高高血血压压原原因因可可有有：未未发发现现的的继继发发性性高高血血压压；治治疗疗依依从从性性较较差差；应应用用有有升升压压作作用用的的药药物物；体体重重增增加加；酗酗酒酒；利利尿尿剂剂治治疗疗不不充充分分、进进展展性性肾肾功功能能不不全全、高高

29、盐盐摄摄入入等等情况。情况。防防治治措措施施：规规范范血血压压测测量量方方法法，正正确确使使用用降降压压药药物物。明明确确诊诊断断，找找出出原原因因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂组合方案：利尿剂+钙拮抗剂钙拮抗剂+ARB+ARB+阻滞剂阻滞剂；加螺内酯加螺内酯现在学习的是第45页，共50页代谢综合征1 我国诊断标准：腰围，男性90 cm,女性85 cm;BP 130/85 mmHg，或有高血压病史;TG1.7 mmol/L;HDL-c 6.21；LDL-C4.14 TC5.2；LDL-C4.14；LDL-C2.6 TC4.14

30、；LDL-C4.14；LDL-C2.07TC3.1；LDL-C2.07（2007年版中国成人血脂异常防治指南）现在学习的是第47页，共50页抗血小板治疗二级预防：（1）高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，（2）合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，一级预防：（3）高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg100mg/d）进行一级预防。现在学习的是第48页，共50页综合干预多种危险因素1多数高血压伴其它危险因素；2常伴血脂异常、血糖异常，3高同型半胱氨酸，增加卒中危险4调脂、降糖，抗血小板，综合干预5房颤抗凝，应考虑国人基因型 特点6低剂量多效复方制剂-Polypill现在学习的是第49页，共50页少儿高血压根据近10年部分省市的调查结果，儿童高血压患病率，学龄前儿童为2%4%，学龄儿童为4%9%。肥胖是少儿高血压的重要危险因素；左心室肥厚占儿童高血压的10%-40%。防治高血压，从儿童抓起。现在学习的是第50页，共50页