呕血与便血讲课诊断学基础.ppt

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1、呕血与便血讲课诊断学呕血与便血讲课诊断学基础课件基础课件现在学习的是第1页，共54页消化道出血消化道出血现在学习的是第2页，共54页消化道出血n n定定定定义义义义：消消化化道道出出血血（除除外外口口腔腔的的消消化化道道即即食食管管到到肛肛门门）主主要要表表现为呕血和便血。可现为呕血和便血。可分为上消化道出血和下消化道出血。分为上消化道出血和下消化道出血。n n上消化道出血表现为上消化道出血表现为呕血与黑便呕血与黑便呕血与黑便呕血与黑便 下消化道出血表现为便血下消化道出血表现为便血现在学习的是第3页，共54页消化道出血消化道出血1 1、上上消消化化道道出出血血（Upper Upper gast

2、rointestinal gastrointestinal hemorrhagehemorrhage）是是指指屈屈氏氏（TreitzTreitz）韧韧带带以以上上的的消消化化道道，包包括括食食管管、胃胃、十十二二指指肠肠及及肝肝、胰胰腺腺、胆胆道道等等病病变变引引起起的的出出血血，包包括括胃胃肠肠吻吻合合术术后后的的空空肠肠病病变变出出血血，不不包包括括口口腔腔、鼻鼻、咽咽喉喉部部出出血血和和咯血。咯血。现在学习的是第4页，共54页消化道出血消化道出血2、下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。现在学习的是第5页，共54页呕血呕血(Hematemesis)一、定义：是上消化道疾病（

3、指屈氏韧带以上的消一、定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。出血，血液经口腔呕出。现在学习的是第6页，共54页病因病因n n食管疾病 食管炎食管憩室炎食管消化性溃疡食管癌食管异物食管贲门粘膜撕裂伤出血现在学习的是第7页，共54页病因病因n n胃十二指肠疾病 1、胃、十二指肠溃疡2、急性及慢性胃炎3、胃癌4、胃粘膜脱垂症5、十二指肠憩室6、杜(Dieuiafoy)氏损害 现在学习的是第8页，共54页n n肝脏疾病：门静

4、脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病。n n胆道、胰腺疾病 1、胆道疾病2、胰腺癌与壶腹周围癌3、异位胰腺4、急性胰腺炎 现在学习的是第9页，共54页病因病因n n药物所致的上消化道损伤 肾上腺皮质激素 非甾体类抗炎药抗生素现在学习的是第10页，共54页病因病因n n全身性疾病所致的呕血 血液病 尿毒症 结缔组织病 感染性疾病 肺原性心脏病现在学习的是第11页，共54页n n最主要的病因：最主要的病因：消化性溃疡消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变现在学习的是第12页，共54页gastric cancer现在学习的是第13页，共54页

5、出出血血性性胃胃炎炎现在学习的是第14页，共54页消化性溃疡消化性溃疡现在学习的是第15页，共54页淋巴瘤现在学习的是第16页，共54页十二指肠球部前壁十二指肠球部前壁Dieulafoy溃疡，钛夹治疗溃疡，钛夹治疗现在学习的是第17页，共54页临床表现临床表现n n呕血与黑便 临床表现的差异主要取决于出血的部位、出血量和临床表现的差异主要取决于出血的部位、出血量和出血速度。出血速度。现在学习的是第18页，共54页临床表现临床表现n n呕血与黑便 幽门以上出血表现为呕血，幽门以下出血则以排黑便幽门以上出血表现为呕血，幽门以下出血则以排黑便居多。若幽门以下出血量多，并反流至胃，也可出现居多。若幽门

6、以下出血量多，并反流至胃，也可出现呕血。出血量多且迅速，则呕出鲜红或暗红的血液或呕血。出血量多且迅速，则呕出鲜红或暗红的血液或兼有凝块。若血液在胃内停留时间稍长，与胃酸起作兼有凝块。若血液在胃内停留时间稍长，与胃酸起作用，则呈咖啡渣样棕黑色。用，则呈咖啡渣样棕黑色。现在学习的是第19页，共54页临床表现临床表现n n失血性周围循环衰竭：急性大出血n n n n 少数患者呕血量虽不多，但有周围循环衰竭表少数患者呕血量虽不多，但有周围循环衰竭表现，可能大量血液仍滞留于胃肠道内。此时患者自现，可能大量血液仍滞留于胃肠道内。此时患者自觉肠鸣及腹胀，稍后可排出大量暗红色便及呕血。觉肠鸣及腹胀，稍后可排出

7、大量暗红色便及呕血。现在学习的是第20页，共54页临床表现临床表现n n贫血：贫血：疲乏困倦、软弱无力、活动后气促心悸、头晕眼疲乏困倦、软弱无力、活动后气促心悸、头晕眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白等。花以及皮肤粘膜、甲床苍白等。急性大出血早期因周围血管收缩以及红细胞重新分配等，急性大出血早期因周围血管收缩以及红细胞重新分配等，RBCRBC、HGBHGB、红细胞压积可无变化。出血后、红细胞压积可无变化。出血后3232小时小时HGB HGB 下降到最低。下降到最低。n n发热：发热：由于血容量减少、贫血、周围循衰竭、血液的由于血容量减少、贫血、周围循衰竭、血液的吸收等因素导致体温调节中枢的异常。吸收等

8、因素导致体温调节中枢的异常。现在学习的是第21页，共54页问诊要点问诊要点 n n判断是否为上消化道出血n n估计出血量n n诱因n n既往病史n n伴随症状 现在学习的是第22页，共54页n n有慢性上腹疼痛史，周期性与节律性，与饮食有一定关系，进食或服用制酸剂可使疼痛减轻或缓解，或原有胃十二指肠溃疡病史，近来症状加剧者，提示出血可能与溃疡病有关。n n45岁以上患者上腹无规律的疼痛，不被制酸药所缓解，食欲减退，消瘦，出现呕血或持续黑便者，应考虑胃癌。n n有肝炎、血吸虫病、肝硬化及长期饮酒史者，急性上消化道出血可能与门脉高压、食管或胃底静脉曲张破裂有关。现在学习的是第23页，共54页n n

9、在剧烈的呕吐后呕血，提示可能为食管贲门粘膜撕裂综合症。n n长期服用肾上腺皮质激素或非甾体类消炎退热药者，亦可引起上消化道突然出血，偶有短期应用亦可发生。n n伴有吞咽困难的呕血多源于食管癌、食管炎或食管溃疡。现在学习的是第24页，共54页n n右上腹绞痛、黄疸、发热而呕血者，提示可能胆道出血 n n在严重败血症、烧伤或颅脑手术后的上消化出血可能与应激状态引起的急性胃粘膜病变有关。现在学习的是第25页，共54页体 格 检 查uu消化性溃疡的体征一般不多，仅有上腹部轻度或中度压痛。uu上腹触及包块，应考虑为进展期胃癌。uu有蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张及腹水等征象，有助于肝硬化食管及胃底静

10、脉曲张破裂出血的诊断。现在学习的是第26页，共54页体 格 检 查n n胆囊肿大有触痛或伴黄疸者，出血可能来自胆道或壶腹周围癌。n n出血伴左锁骨上窝淋巴结肿大者应考虑胃癌并伴转移。n n遗传性出血性毛细血管扩张症出血者，在皮肤及口腔粘膜等处有毛细血管扩张的表现。现在学习的是第27页，共54页实验室检查n n大便常规n n血常规n n肝功能n n肾功能 现在学习的是第28页，共54页X线检查 n n多在出血停止后2周进行n n对诊断食管静脉曲张、消化性溃疡及胃癌有重要价值。对慢性胃炎、贲门撕裂伤及某些少见的血管疾病如遗传性出血性毛细血管扩张症、杜氏损害等则帮助不大。n n气钡双重造影及特殊的体

11、位进行检查可提高某些疾病的诊断率。如用头低位或俯卧位及腹部加压等较易发现食管裂孔疝等。现在学习的是第29页，共54页消化道内镜检查消化道内镜检查n n对上消化道出血病因确诊率可达95。n n紧急内镜应在出血后1224小时内进行n n在直视下进行治疗现在学习的是第30页，共54页超声波检查超声波检查n nB型超声波检查对肝硬化脾肿大、门脉高压及胆囊疾病的诊断有较大帮助。现在学习的是第31页，共54页选择性动脉造影选择性动脉造影n n经线及消化道内镜检查未能确诊病因的隐原性急性上消化道出血，可作选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉造影检查。n n对血管异常、血管发育不良、血管扩张、血管瘤和动静脉瘘的诊断有

12、较大帮助。n n 一般检查须在活动性出血及出血速度0.5ml/min 以上时才可发现出血病灶。现在学习的是第32页，共54页呕血呕血鉴别诊断鉴别诊断 1 1、“假性呕血假性呕血”：鼻、咽、口腔等部位出血。：鼻、咽、口腔等部位出血。2 2、食物与药物：服用铁剂或食入动物血。、食物与药物：服用铁剂或食入动物血。3 3、与咯血鉴别：、与咯血鉴别：现在学习的是第33页，共54页呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血等变、胆道出血等

13、出血前症出血前症状状喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式咳出咳出呕出、可为喷射状呕出、可为喷射状血色血色鲜红鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有血中混有物物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液反应反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日续数日出血后痰出血后痰性状性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰现在学习的是第34页，共54页下消化道下消化道现在学习的是第35页，共54页便血便血 一、定义：消化道出血，血液由肛

14、门排出。二、病因及临床表现 便血一般分为鲜血便、柏油样便、隐血 便三类。现在学习的是第36页，共54页病 因n n小肠疾病:肠结核，肠伤寒，急性出血性坏死性小肠炎，小肠肿瘤,Crohn病,小肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，寄生虫，过敏性紫癜。现在学习的是第37页，共54页n42岁男性便血1周回肠中上段肿块有溃疡少量渗血现在学习的是第38页，共54页n n2121岁岁,男性男性 反复黑便反复黑便1 1年半年半,再再发发5 5天天n n回肠中下段憩室回肠中下段憩室现在学习的是第39页，共54页n61岁男性 反复黑便1年空肠中上段钩虫肿块现在学习的是第40页，共54页小肠钩

15、虫现在学习的是第41页，共54页结肠疾病 n n急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠癌，结肠息肉病，缺血性肠炎，血管瘤，血管畸形，过敏性紫癜。现在学习的是第42页，共54页回盲部巨大肿物回盲部巨大肿物现在学习的是第43页，共54页胃窦多发息肉，结肠多发息肉胃窦多发息肉，结肠多发息肉现在学习的是第44页，共54页结肠癌结肠癌现在学习的是第45页，共54页直肠肛管疾病 n n直肠肛管损伤，非特异性直肠炎，直肠 息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。现在学习的是第46页，共54页直肠静脉重度曲张，局部红色征直肠静脉重度曲张，局部红色征现在学习的是第47页，共54页感染性出血 n n肠

16、伤寒，副伤寒，钩端螺旋体病，流行性出血热，重症肝炎，败血症，血吸虫病，钩虫病等。现在学习的是第48页，共54页全身性疾病 n n白血病，血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，血友病，遗传性毛细血管扩张症，维生素C及K缺乏症，肝脏疾病等。现在学习的是第49页，共54页临床表现 n n便血便血 下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。现在学习的是第50页，共54页n n出血量不多则全身症状不明显，如短期内出血量多，则可出现贫血及周围循环衰竭症状。现在学习的是第

17、51页，共54页n n小肠出血并在肠道停留时间较长，表现小肠出血并在肠道停留时间较长，表现为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道出血量每日大于出血量每日大于50ml50ml，红细胞破坏后，血，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上消化道出血，下消化道出血血液在肠内停消化道出血，下消化道出血血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。留长，亦可产生柏油样便。现在学习的是第52页，共54页n n阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾为粘液脓性血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便，并有特殊的腥臭味。现在学习的是第53页，共54页便后滴血便后滴血-痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面不与大便混合、附着于大便表面结肠炎症结肠炎症-血便、粘液脓血便血便、粘液脓血便结直肠癌结直肠癌-也可排出脓血或粘液血便也可排出脓血或粘液血便小肠病变小肠病变-水样血便水样血便右半结肠癌右半结肠癌-暗红色与粪便相混暗红色与粪便相混现在学习的是第54页，共54页