医院感染课件.ppt

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1、关于医院感染关于医院感染现在学习的是第1页，共75页学习目的和学习内容掌握医院感染的定义、分类、流行环节及流行类型；了解医院感染的分布特征和危险因素；了解医院感染的监测的定义和分类，常用的监测指标。现在学习的是第2页，共75页第一节第一节第一节第一节 概概概概 述述述述现在学习的是第3页，共75页一、医院感染的定义和诊断一、医院感染的定义和诊断一、医院感染的定义和诊断一、医院感染的定义和诊断现在学习的是第4页，共75页医院感染医院感染(Nosocomial Infection)(Nosocomial Infection)住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发

2、生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。-2001-2001年国家卫生部年国家卫生部.医院感染诊断标准医院感染诊断标准(试行试行)所有在医院内获得的感染。所有在医院内获得的感染。现在学习的是第5页，共75页v住院病人住院病人v医院各类工作人员医院各类工作人员（医院内停留时间短，院（医院内停留时间短，院外影响因素多）外影响因素多）v 门诊病人门诊病人v 陪护家属、探视者陪护家属、探视者研究对象研究对象主要研究对象主要研究对象现在学习的是第6页，共75页v 获得感染的时间要在医院内获得感染的时间要在医院内 有明确潜伏期：有明确潜伏期：按潜伏期

3、推算感染时间按潜伏期推算感染时间 无明确潜伏期：无明确潜伏期：病人入院后病人入院后4848小时后小时后 发生的感染发生的感染感染时间的判断标准感染时间的判断标准现在学习的是第7页，共75页vv不属于医院感染的情况：不属于医院感染的情况：不属于医院感染的情况：不属于医院感染的情况：新生儿经胎盘获得（出生后新生儿经胎盘获得（出生后4848小时内发病）的感染；小时内发病）的感染；(例如：单纯疱疹病毒、弓形虫病、水痘等例如：单纯疱疹病毒、弓形虫病、水痘等)患者原有的慢性感染在医院内急性发作。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。vv属于医院感染的情况：属于医院感染的情况：属于医院感染的情况：属于医院感染

4、的情况：本次感染直接与上次住院有关；本次感染直接与上次住院有关；在原有感染基础上出现其他部位部位新的感染；在原有感染基础上出现其他部位部位新的感染；原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体;新生儿在分娩过程中获得的感染。新生儿在分娩过程中获得的感染。医院感染的诊断医院感染的诊断现在学习的是第8页，共75页二、医院感染的分类二、医院感染的分类二、医院感染的分类二、医院感染的分类现在学习的是第9页，共75页lexogenous infection：是指病原体来自病人体外，即来自其他住院病人、医务人员、陪护家属（可以是感染者，也可以是带菌者），或来自医院环境和

5、医疗器具的污染等。l往往引起感染的爆发和流行；l包括：医源性感染、带入传染、交叉感染；外源性感染外源性感染现在学习的是第10页，共75页感感染染源源病病原原体体生长繁殖生长繁殖排出排出易感病人易感病人传播途径传播途径外源性感染的传播过程外源性感染的传播过程接触传播（直接、间接）接触传播（直接、间接）经水、空气和食物传播经水、空气和食物传播医源性传播（器械、血液制医源性传播（器械、血液制品、药品）品、药品）现在学习的是第11页，共75页lEndogenous infection：也称自身感染。l来源就是患者自己，因抵抗力下降或菌群失调，使平常不致病或致病力较弱的条件致病菌引起。或因为细菌定植的部

6、位发生改变而产生。l常表现为散发。内源性感染内源性感染现在学习的是第12页，共75页贮贮菌菌所所病病原原体体易生环境易生环境易位途径易位途径内源性感染的传播过程内源性感染的传播过程病人病人自身自身自身接触自身接触-属直接接触属直接接触传播传播现在学习的是第13页，共75页三三三三 、医院感染的发展简史及、医院感染的发展简史及、医院感染的发展简史及、医院感染的发展简史及现状现状现状现状现在学习的是第14页，共75页v 前抗生素时代：主要的预防和控制的方法是消毒和隔离我国古代 明朝本草纲目 英国“发热病人专科医院”欧洲Lister预防术后切口感染 Nightingale隔离传染病人 匈牙利医生Ig

7、naz Semmeilweis用临床流行病学的方法医院感染的发展简史医院感染的发展简史现在学习的是第15页，共75页v抗生素时代：预防治疗 1928年弗莱明发现青霉素 40年代以革兰氏阳性球菌为主 50年代革兰氏阳性球菌出现耐药性(MRSA)60年代以革兰氏阴性杆菌、肠球菌为主人类寿命的增加，约有10岁得益于抗生素的广泛使用 医院感染的发展简史医院感染的发展简史现在学习的是第16页，共75页v后抗生素时代：抗生素与耐药菌 超级耐药基因的出现 抗生素资源的枯竭 医院感染的发展简史医院感染的发展简史现在学习的是第17页，共75页v国外报道医院感染的发病率3-17%（99年）：美国5%英国9.0%西

8、班牙9.9%瑞典3-5%v国内自1983年以来报道医院感染发病率5-18%，2001年全国医院感染控网报告，医院感染现患率中人次感染率为5.22%，例次感染率为5.58%v我国的报告数据中漏报率较高，据专家估计，我国真实的感染发生率在10%左右。医院感染发病率医院感染发病率 现在学习的是第18页，共75页美国医院感染每年导致4.4-9.8万人死亡，医源性感染已成为美国的第四位死因。美国内科的死亡病例中有50%与医院感染有关。英国每年因医院感染死亡的病人达5000例，位居英国人口十大死因之一。在我国，住院死亡病人中约22.2的死因，直接或间接与医院感染有关。医院感染威胁着病人的健康和生命医院感染

9、威胁着病人的健康和生命 现在学习的是第19页，共75页住院总住院总人数人数感染人感染人数数死亡总死亡总人数人数死亡病死亡病例的医例的医院感染院感染人数人数医院感医院感染死亡染死亡人数人数感染病感染病人的病人的病死率死率未感染未感染病人的病人的死亡率死亡率非死亡非死亡病例的病例的医院感医院感染发病染发病率率死亡病死亡病例的医例的医院感染院感染发病率发病率20380020380071047104238823884284283653655.1%5.1%1.0%1.0%3.20%3.20%17.90%17.90%医院感染是住院病人死亡的重要原因医院感染是住院病人死亡的重要原因现在学习的是第20页，共7

10、5页在美国，每年发生医院感染约210万例，每例感染直接增加医疗支出5834886美元，每年增加的医疗支出已近46亿美元。据WHO不完全统计，按每年全球有8亿病人住院，如果以平均感染为5%计算，则每年就有4000万病人发生医院感染，增加医疗费用近70亿美元，而实际损失远远大这个数字。据我国2000年报道，每年大约有500万医院感染发生，每例增加的医疗费用约240014000元人民币，直接经济损失达100150亿人民币，远远超出我国每年对卫生事业的投资。医院感染带来沉重的疾病负担医院感染带来沉重的疾病负担 现在学习的是第21页，共75页医院感染将成为日益严重的公共卫医院感染将成为日益严重的公共卫生

11、问题。生问题。WHO医院获得性感染预防控制指南引言现在学习的是第22页，共75页医院感染学是研究在医院发生的一切感染的发生、发展和控制管理的一门学科。包括:流行病学、病原学、疾病学、管理学流行病学是医院感染管理(预防和控制)的基础。现在学习的是第23页，共75页第二节第二节第二节第二节 医院感染的流行病学医院感染的流行病学医院感染的流行病学医院感染的流行病学现在学习的是第24页，共75页一、医院感染的流行环节一、医院感染的流行环节一、医院感染的流行环节一、医院感染的流行环节现在学习的是第25页，共75页1.传染源病人：血液、体液、分泌物、排泄物污染病原携带者：无症状，临床意义更大现在学习的是第

12、26页，共75页2.2.传播途径接触传播：直接接触：病人与病人、医务人员与病人、切口至全身、肠杆菌至鼻咽部间接接触：手、键盘现在学习的是第27页，共75页鼠伤寒沙门菌爆发事件 1982年安徽某医院妇产科婴儿室发生鼠伤寒沙门菌的爆发流行，这起事件相继持续了3个月。期间虽把患者与其他病室分开，但由于医护人员及医疗用具导致其他病室儿童受感染而必发病。经调查，医护人员和陪护家长的手、医疗用具等均检出鼠伤寒沙门菌。现在学习的是第28页，共75页15 STEPS YOU CAN TAKE TO REDUCE Your Risk of a Hospital Infection 1.Ask that hosp

13、ital staff clean their hands before treating you,and ask visitors to clean their hands too.This is the single most important way to protect yourself in the hospital.If youre worried about being too aggressive,just remember your life could be at stake.All caregivers should clean their hands before tr

14、eating you.Alcohol-based hand cleaners are more effective at removing most bacteria than soap and water.Do not hesitate to say:Excuse me,but theres an alcohol dispenser right there.Would you mind using that before you touch me,so I can see it?Dont be falsely assured by gloves.If caregivers have pull

15、ed on gloves without cleaning their hands first,the gloves are already contaminated before they touch you.12.Before your doctor uses a stethoscope,ask that the diaphragm(the flat surface)be wiped with alcohol.Stethoscopes are often contaminated with Staphylococcus aureus and other dangerous bacteria

16、,because caregivers seldom take the time to clean them in between patient use.23.If you need a central line catheter,ask your doctor about the benefits of one that is antibiotic-impregnated or silver-chlorhexidine coated to reduce infections.34.If you need surgery,choose a surgeon with a low infecti

17、on rate.Surgeons know their rate of infection for various procedures.Dont be afraid to ask for it.现在学习的是第29页，共75页15 STEPS YOU CAN TAKE TO REDUCE Your Risk of a Hospital Infection 5.Beginning three to five days before surgery,shower or bathe daily with chlorhexidine soap.Various brands can be bought

18、without a prescription.It will help remove any dangerous bacteria you may be carrying on your own skin 46.Ask your surgeon to have you tested for methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)at least one week before you come into the hospital.The test is simple,usually just a nasal swab.If you h

19、ave it,extra precautions can be taken to protect you from infection.67.Stop smoking well in advance of your surgery.Patients who smoke are three times as likely to develop a surgical site infection as nonsmokers,and have significantly slower recoveries and longer hospital stays.78.On the day of your

20、 operation,remind your doctor that you may need an antibiotic one hour before the first incision.For many types of surgery,a pre-surgical antibiotic is the standard of care,but it is often overlooked by busy hospital staff.8 9.Ask your doctor about keeping you warm during surgery.Operating rooms are

21、 often kept cold,but for many types of surgery,patients who are kept warm resist infection better.This can be done with special blankets,hats and booties,and warmed IV liquids.9现在学习的是第30页，共75页15 STEPS YOU CAN TAKE TO REDUCE Your Risk of a Hospital Infection 10.Do not shave the surgical site.Razors c

22、an create small nicks in the skin,through which bacteria can enter.If hair must be removed before surgery,ask that clippers be used instead of a razor.1011.Avoid touching your hands to your mouth,and do not set food or utensils on furniture or bed sheets.Germs such as C.Diff can live for many days o

23、n surfaces and can cause infections if they get into your mouth.All caregivers should clean their hands before treating you.About two-thirds of medical staff were unaware they should clean their hands with soap and water,because alcohol sanitizers dont kill this superbug.12.Ask your doctor about mon

24、itoring your glucose(sugar)levels continuously during and after surgery,especially if you are having cardiac surgery.The stress of surgery often makes glucose levels spike erratically.When blood glucose levels are tightly controlled,heart patients resist infection better.Continue monitoring even whe

25、n you are discharged from the hospital,because you are not fully healed yet.1213.Avoid a urinary tract catheter if possible.It is a common cause of infection.The tube allows urine to flow from your bladder out of your body.Sometimes catheters are used when busy hospital staff dont have time to walk

26、patients to the bathroom.If you have a catheter,ask your caregiver to remove it as soon as possible.13 现在学习的是第31页，共75页15 STEPS YOU CAN TAKE TO REDUCE Your Risk of a Hospital Infection 14.If you must have an IV,make sure that its inserted and removed under clean conditions and changed every 3 to 4 da

27、ys.Your skin should be cleaned at the site of insertion,and the person treating you should be wearing clean gloves.Alert hospital staff immediately if any redness appears.15.If you are planning to have your baby by Cesarean section,follow the steps listed above as if you were having any other type o

28、f surgery.14 Ideally,you would choose a hospital with a low infection rate.Good luck getting that information.Its impossible.Many states collect data on infections that lead to serious injury or death,but nearly every state-with the exception of 6-has given into the hospital industrys demands to kee

29、p the information secret.The federal Centers for Disease Control and Prevention also collect infection data from hospitals across the nation,but refuse to make it public.Government is too often on our backs,instead of on our side.Whats the answer?Hospital infections report cards.Hospitals object tha

30、t comparisons would be unfair because hospitals that treat sicker patients,such as AIDS,cancer,and transplant patients who have weakened immune systems,will have a higher infection rate.True,but the data can be risk adjusted to make comparisons fair.What is unfair is preventing the public from knowi

31、ng which hospitals have infection epidemics.Keeping infection rates secret may help hospitals save face,but it wont save lives.现在学习的是第32页，共75页2.2.传播途径经空气传播：飞沫、湿化器、雾化器经水和食物传播：饮用水受污染经医源性传播：器械设备、血液制品、药品现在学习的是第33页，共75页资料表时美国估计有45%的医院感染是由医疗器械(针尖、导尿管、导管等)引起的。据WHO报道，全世界每年有约120亿次注射，其中不安全注射引起乙肝人数为800万1600万，丙

32、肝为230万470万，HIV为8万16万，全球导致直接医疗费用为5.35亿美元。年月日，宿州市立医院与非医疗机构违规合作，由于手术器械消毒不严格，造成10名白内障手术患者出现眼球绿脓杆菌感染，名患者进行了单侧眼球摘除术，另一例进行了玻璃体切割术。现在学习的是第34页，共75页 1998年深圳妇儿医院发生了一起严重的感染事件。168名患者（大多数是做剖腹产的产妇）就因戊二醛消毒液配制错误（国家规定浓度2%，该医院实际配制浓度0.0036%）在做完手术后伤口红肿化脓溃烂，长时间不能治愈。1998年9月2日深圳市医疗事故技术鉴定委员会认定，这起感染时间为责任性医疗事故。现在学习的是第35页，共75页

33、 黑龙江某农垦医院在临床应急用血中，明知本单位不具备检测艾滋病毒抗体条件，仍纵容采用私自非法不符合国家标准的血液，致使19名农场职工因接受输血而感染艾滋病，1人死亡，患者索赔全额高达3000余万元。2005年吉林省发生由于1名艾滋病带毒者有偿供血15次，造成25名受血者感染艾滋病毒（其中8人死亡）。这是由于采供血期间短间隔采血、漏检，未按试验说明书要求检测，室内质控、工作记录不规范所致。现在学习的是第36页，共75页 2006年欣氟事件：未按批准的工艺参数灭菌,降低灭菌温度,缩短灭菌时间,增加灭菌柜装载量,影响了灭菌效果。现在学习的是第37页，共75页3.易感人群机体免疫功能低下：基础性疾病：

34、肿瘤、糖尿病、白血病、慢性肾病、肝病 接受免疫抑制：化疗、放疗、皮质激素 婴幼儿、老年人和营养不良者接受侵入性操作者：长期使用广谱抗菌药物者：手术时间或住院时间长的患者：现在学习的是第38页，共75页4.医院感染的病原体绝大多数为细菌绝大多数为细菌细菌种类发生了很大的变化细菌种类发生了很大的变化耐药菌株多耐药菌株多新的医院感染病原体出现新的医院感染病原体出现不同感染部位主要细菌种类不同不同感染部位主要细菌种类不同真菌、病毒、支原体属等也是引起院内感染的重要病真菌、病毒、支原体属等也是引起院内感染的重要病原原真菌所致院内感染的发病率为真菌所致院内感染的发病率为8080年代的年代的2-52-5倍倍

35、现在学习的是第39页，共75页2000-2006年南方医院医院感染检出菌年南方医院医院感染检出菌%现在学习的是第40页，共75页主要主要G G+菌检出率趋势图菌检出率趋势图 现在学习的是第41页，共75页主要主要G G-菌检出率趋势图菌检出率趋势图 现在学习的是第42页，共75页2001-20062001-2006年金黄色葡萄球菌耐药率年金黄色葡萄球菌耐药率碳青霉烯类碳青霉烯类现在学习的是第43页，共75页2001-20062001-2006年铜绿假单胞菌耐药率情况年铜绿假单胞菌耐药率情况 现在学习的是第44页，共75页抗菌药物临床应用预警机制对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将

36、预警信息通报本机构医务人员。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。现在学习的是第45页，共75页六、医院感染的流行特征六、医院感染的流行特征六、医院感染的流行特征六、医院感染的流行特征现在学习的是第46页，共75页流行强度流行强度1.医院感染常为免疫功能低下病人的机会性感染，以散发为主；常被忽视，尤其是内源性感染2.当医院消毒灭菌与隔离措施失误时可发生医院感染爆发3.耐药谱广，耐药性强的

37、“医院株”可造成流行或暴发现在学习的是第47页，共75页医院感染的分布医院感染的分布地区分布 可表现出国家间的差别，同一国家不同等级医院里、同一医院不同科室发生的频率也有所不同。级别愈高的医院、教学医院、大医院的医院感染发生率愈高。现在学习的是第48页，共75页2000-20062000-2006年南方医院住院总人数、年南方医院住院总人数、发病率、例次发病率、发病密度趋势图发病率、例次发病率、发病密度趋势图发病率为3.1%4.0%；例次发病率为3.3%4.8%；发病密度为1.62.7；病死率为2.5%6.3%现在学习的是第49页，共75页不同规模医院医院感染发生率的标准：100张床位 7%10

38、0-500张床位 500张床位 10%-国家卫生部医院感染管理规范(试行)现在学习的是第50页，共75页医院感染的科室分布医院感染的科室分布 率发病率发病率位于第位于第2位位发病密度发病密度位于第位于第6位位康复科：平均住院时间长达43.1天由于各科室病人的平均住院时间不同，发病密度更适用于不同科室发病强度的横向比较。现在学习的是第51页，共75页医院感染各部位构成比医院感染各部位构成比大型医院由于难度高、复杂大型医院由于难度高、复杂性大的手术多，手术部位感染往性大的手术多，手术部位感染往往高于泌尿道和胃肠道。往高于泌尿道和胃肠道。手术病人应成为大型医院的手术病人应成为大型医院的重点监测对象。

39、重点监测对象。呼吸道感染呼吸道感染的分布特点主要的分布特点主要影响着总感染率影响着总感染率的分布特点的分布特点现在学习的是第52页，共75页时间分布可长年发生，且无周期性及明显的季节性分布特点长期趋势 30年代起主要以革兰阳性球菌为主 60年代初起革兰阴性杆菌和真菌不断上升 90年代耐药革兰阳性球菌回升医院感染的分布现在学习的是第53页，共75页人群分布不同年龄人群，医院感染发生率存在很大的差别无性别差异不同疾病的住院病人，医院感染发生率有明显差别2.医院感染的分布现在学习的是第54页，共75页发病率各年龄组医院感染的发病情况各年龄组医院感染的发病情况（1）P P0.0010.001%现在学习

40、的是第55页，共75页发病率%各年龄组医院感染的发病情况各年龄组医院感染的发病情况（2）P P=0.058=0.058P P0.0010.001P P0.0010.001P P0.0010.001P P0.0010.001现在学习的是第56页，共75页不同性别医院感染的发病情况不同性别医院感染的发病情况P P0.0010.001P P0.0010.001P P0.0010.001P P0.0010.001P P=0.255=0.255 P P=0.967=0.967 P P=0.119=0.119 发发病病率率%发发病病密密度度现在学习的是第57页，共75页宿主因素：年龄60岁高危病种侵入性操

41、作血液及血液制品；输液制品不合理使用抗生素、激素等 医院感染的危险因素现在学习的是第58页，共75页七、医院感染的预防和控制七、医院感染的预防和控制现在学习的是第59页，共75页制定相关法律法规和专业指南将医院感染管理纳入医院评价系统医疗保险制度的实施推动了医院感染管理工作建立健全医院感染管理的组织机构1 1、医院感染的管理、医院感染的管理现在学习的是第60页，共75页定义：系统地连续地观察在医院人群中医院感染发生的频率和分布情况，以及影响医院感染的各种因素。定期汇总监测资料，分析其规律性，作为预防和控制医院感染的依据。2 2、医院感染的监测、医院感染的监测现在学习的是第61页，共75页目的：

42、加强医院感染预防和控制，消除医院感染的危险因素，并根据监测过程中发现的问题提出相应的具体措施，以减少医院感染的发生2 2、医院感染的监测、医院感染的监测现在学习的是第62页，共75页任务：提出预防方案和建议；评价医院现行的预防措施的效果；对已发生的医院感染，快速查明原因，采取有针对 性的紧急措施，尽快控制传播；医院感染的监测医院感染的监测现在学习的是第63页，共75页指标：发生率例次发生率患病率续发率漏报率医院感染的监测医院感染的监测现在学习的是第64页，共75页医院感染的科室分布医院感染的科室分布 率发病率发病率位于第位于第2位位发病密度发病密度位于第位于第6位位康复科：平均住院时间长达43

43、.1天由于各科室病人的平均住院时间不同，发病密度更适用于不同科室发病强度的横向比较。现在学习的是第65页，共75页分类：全面综合性监测 目标性监测2 2、医院感染的监测、医院感染的监测现在学习的是第66页，共75页从多方面对全院所有住院病人和工作人员的医院感染及其有关影响因素进行监测，以了解全院医院感染的发生情况。其作用在于：建立医院感染的本底数据和流行基线，发现重点部门和高危人群。费时费力，信息采集的准确性和可信度相对差。全面综合性监测现在学习的是第67页，共75页在全面综合性监测的基础上，为了将有限的人力和物力用在最需要解决的问题上而采取的某种特定监测。其作用在于：对重点部门、高危人群和易

44、感部位进行专题监测研究，筛选危险因素。能更集中地利用有限的人力财力，是医院感染监测的发展趋势。目标性监测现在学习的是第68页，共75页美国医院感染监测的发展1963年曾召开医院感染学术会议，建议用流行病学方法建立医院感染监测系统；1970年召开了第一次医院感染国际会议，探讨医院感染监测的重要性及流行病学在医院感染监测中的应用；之后，建立了世界上第一个约有80所医院参加的全国医院感染监测系统（NNIS），定期出版监测报告；开展了十余年的全面综合性监测之后，于1986年开始开展目标性监测。于1999年1月开始彻底取消全综合性监测。目前仅对ICU、新生儿病房和外科手术患者进行目标性监测。现在学习的是

45、第69页，共75页我国医院感染监测的发展1986年，卫生部医政司领导下成立了17所医院和8所防疫站组成的医院感染临近系统。目前已扩大到30个省、市、自治区的193所医院，每年监测住院患者140万人。我国目前仍采用全面综合性监测。资料搜集的全面性和准确性仍欠缺。现在学习的是第70页，共75页复习参考题复习参考题医院感染的定义是什么？医院感染的定义是什么？医院感染的分类，及各类型的定义和医院感染的分类，及各类型的定义和特点？特点？简述医院感染监测的分类，和各类的监简述医院感染监测的分类，和各类的监测内容。测内容。现在学习的是第71页，共75页以下哪几种情况属于医院感染：A 住院病人在住院48h后获得的感染B 住院病人在医院内发病的一切感染C 住院病人在医院内获得并发病的感染D 入院时已经存在,但尚未痊愈的感染E 医院工作人员已证实的在医院内获得的感染现在学习的是第72页，共75页指出下列哪些情况不属于医院感染A 新生儿经胎盘获得的感染B 新生儿在分娩过程与产后获得的感染C 本次住院时的感染,直接与上次住院有关D 住院48h内发生的感染(无明确潜伏期)E 患者原有的慢性感染,在住院48h后急性发作(无新病原体)现在学习的是第73页，共75页谢谢！谢谢！现在学习的是第74页，共75页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第75页，共75页