外科手术部位感染监测的危险因素及预防.ppt

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1、外科手术部位感染监测的危险因素及预防现在学习的是第1页，共35页为何监测n n根据NHSN系统的报告，SSI是第三位最常见的院内感染，占住院病人院内感染的14%-16%。在外科患者中，SSI是最常见的院内感染，占所有院内感染38%。在这些SSI中，23仅是切口感染，13涉及内脏手术或手术进入的腔隙感染。现在学习的是第2页，共35页为何监测n n手术部位感染延长病人住院日，增加了再住院日、病人费用支出，增加了病人的痛苦，造成残疾甚至死亡。当存在院内SSI的外科患者死亡时，77%的死亡与感染有关，其中大多数（93%）是涉及内脏或手术进入的腔隙的严重感染。现在学习的是第3页，共35页为何监测n n手

2、术部位感染可控环节较多，通过监测，及时进行干预能有效的降低感染率。n n外科手术部位医院感染监测可使40%的术后病人获益。现在学习的是第4页，共35页为何监测n n目的n n1 1、根据不同的手术风险评估类别与指数，来评价不同手、根据不同的手术风险评估类别与指数，来评价不同手术风险患者手术部位感染发病率，建立外科手术部位感染术风险患者手术部位感染发病率，建立外科手术部位感染监测数据的比较体系。监测数据的比较体系。n n2、通过对术后病人感染情况的监测，发现感染病例，、通过对术后病人感染情况的监测，发现感染病例，计算出外科手术医生的手术部位感染专率，监测某些手计算出外科手术医生的手术部位感染专率

3、，监测某些手术操作的手术部位感染率。术操作的手术部位感染率。n n3、评价防控效果，发现危险因素，积极进行干预，有效降低外科手术部位感染。现在学习的是第5页，共35页如何监测n n监测人群入选与排除标准n n入选标准：n n1、病人入院日期和出院日期不在同一天（24H）n n2、病人接受手术并有手术室缝合的切口。n n排除标准n n1、门诊手术n n2、内窥镜手术现在学习的是第6页，共35页如何监测n n监测对象n n被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。可以是全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。现在学习的是第7页，共35页如何监测n n手术类型的选择手术类型的选择n n要根据自己医院的

4、情况，应选择手术量大、感染率相对高的手术，目的是找出感染的原因，采取措施最终降低感染率。n n可以参考以前监测的数据，确定感染高危人群、高发部可以参考以前监测的数据，确定感染高危人群、高发部位来选择目标进行监测，或感染造成经济损失大与住院位来选择目标进行监测，或感染造成经济损失大与住院时间长的，不一定要选择手术量最大的科室的。时间长的，不一定要选择手术量最大的科室的。n n选择哪些手术进行监测应该由外科医生和感染控制人员选择哪些手术进行监测应该由外科医生和感染控制人员共同决定。共同决定。现在学习的是第8页，共35页如何监测n n监测内容监测内容n n基本资料基本资料 监测月份、住院号、科室、床

5、号、姓名、年龄、监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染污染切口、污染切口）切口、污染切口）n n手术资料 手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准，包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会（ASAASA）评分、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师、n n手术部位感染资料 感染日期与诊断、病原体。现在学习的是第9页，共35页切口类型n n（一）清洁切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道及（一）清洁切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道及口咽部位。口咽部位。n n（二）清洁（

6、二）清洁-污染切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖污染切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。道及口咽部位，但不伴有明显污染。n n（三）污染切口：手术进入急性炎症但未化脓区域，开放性创（三）污染切口：手术进入急性炎症但未化脓区域，开放性创伤手术，胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染，伤手术，胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染，术中有明显污染（如开胸心脏按压）。术中有明显污染（如开胸心脏按压）。n n（四）感染切口：有失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感（四）感染切口：有失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术、染或脏器穿孔的手术、n

7、 n目前国内病案首页将手术切口分为目前国内病案首页将手术切口分为0类、类、类、类、类、类、类、类、类类类类4 4级，但我们监测还是参照清洁切口、清洁级，但我们监测还是参照清洁切口、清洁级，但我们监测还是参照清洁切口、清洁级，但我们监测还是参照清洁切口、清洁-污染污染切口、污染切口、感染切口的分类方法。切口、污染切口、感染切口的分类方法。现在学习的是第10页，共35页掌握好手术切口分类n n通常易好生分类错误有以下几种情况通常易好生分类错误有以下几种情况n n1 1、易将、易将类（清洁-污染）切口混淆为类（清洁）类（清洁）切口的手术，输卵管切开和结扎术、睾丸鞘膜切除、膀胱切口的手术，输卵管切开和

8、结扎术、睾丸鞘膜切除、膀胱造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、肺切除术等。造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、肺切除术等。这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应分为脏器，应分为类。另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是类。二期缝合、切开再止血的切口类。二期缝合、切开再止血的切口以及以及6H6H内清创缝合的切口也是类。类。现在学习的是第11页，共35页2、易将类切口混淆为类切口的手术：单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、内限手术（白内障）、单纯骨折切开复位太、疝修补、非创伤性颅

9、脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。这类手术能做好无菌准备，应为类。3、易将类切口混淆为类切口的手术：化脓性阑尾炎、窦道切除、肛瘘、与口腔相通的手术如扁桃体、唇、腭裂手术也属于类。对于个别分类有困难的手术、一般定为下一类、对于个别分类有困难的手术、一般定为下一类、即不确定为即不确定为类的定为类的定为类，以此类推。类，以此类推。切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据，存在部分医师为使用抗菌药物故意将分类定依据，存在部分医师为使用抗菌药物故意将分类定为下一类。为下一类。现在学习的是第12页，共35页

10、手术部位感染的定义手术部位感染的定义n n外科手术切口定义：外科手术是指病人进入手术室，外平医生必须在病人的皮肤或粘膜上切一口，而此病人在离开手术室时又被缝上，此时病人至少接受了一手术操作。实用医院感染监测方法学n n手术切口感染是外科手术部位感染的一部分。现在学习的是第13页，共35页手术部位感染n n皮肤n n 切口浅部组织感染n n皮下组织n n深部软组织 切口深部组织的感染（筋膜与肌肉）n n器官、腔隙 器官、腔隙感染现在学习的是第14页，共35页外科手术部位感染的定义外科手术部位感染的定义n n按卫生部按卫生部20102010年颁布的年颁布的外科手术部位感染预防与控制技术指南外科手术

11、部位感染预防与控制技术指南(试行）试行）中将手术部位感染分为三类：切口浅部组织感染、中将手术部位感染分为三类：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官腔隙感染。切口深部组织感染、器官腔隙感染。n n（一）切口浅部组织感染。手术后（一）切口浅部组织感染。手术后3030天以内发生的公累及切口天以内发生的公累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：n n1 1、切口浅部组织有化脓性液体。、切口浅部组织有化脓性液体。n n2 2、从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。、从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。n n3 3、具有感染的症状或

12、者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和、具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。触痛，外科医师开放的切口浅层组织。n n下列情形不属于切口浅部组织感染：下列情形不属于切口浅部组织感染：n n1 1、针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。、针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。n n2 2、外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。、外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。n n3 3、感染的烧伤创面，及溶痂的、感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。度烧伤创面。现在学习的是第15页，共35页n

13、n（二）切口深部组织感染。无植入物者手术后（二）切口深部组织感染。无植入物者手术后3030天经内、有植入物天经内、有植入物者手术后者手术后1 1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：符合下列条件之一：n n1 1、从切口深部引流或穿刺出脓液，但浓液不是来自器官腔隙、从切口深部引流或穿刺出脓液，但浓液不是来自器官腔隙部分。部分。n n2 2、切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患、切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热、肿胀及疼痛。者具有感染的

14、症状或者体征，包括局部发热、肿胀及疼痛。n n3 3、经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切、经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。口深部组织脓肿或者其他感染证据。n n同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染、经切口同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染、经切口引流所致器官腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。引流所致器官腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。现在学习的是第16页，共35页n n（三）器官腔隙感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如

15、器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：n n1、器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。n n2、从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。n n3、经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。现在学习的是第17页，共35页n n手术再漂亮，发生感染就是一场灾难！手术再漂亮，发生感染就是一场灾难！现在学习的是第18页，共35页切口种类 切口种类 SSI发生的危险度 清洁切口 1.5%4.2%清洁-污染切口 10%污染切口 1020%污染-感染切口 2040%现在学习的是第19页，共35页危险因素评分n n手术后是否发生感染主要取决3个环节

16、：n n1 1、污染的微生物、污染的微生物n n2、手术病人、手术病人n n3、操作环节相关因素n nSSI危险性分层与SSISSI危险性相关的危险性相关的3 3个独立变量个独立变量n n污染或感染切口n nASA2n n手术时间7575百分位数现在学习的是第20页，共35页SSI的病原菌n n口咽部手术：草绿色链球菌及厌氧菌；n n心脏、脑外科手术后伤口感染：金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌；n n脑脊液分流术：可能有类白喉棒状杆菌；n n脑外科手术：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰阴性杆菌；n n泌尿外科手术：革兰阴性杆菌。现在学习的是第21页，共35页SSI的病原菌n n骨科手术：

17、葡萄球菌属、产气英模杆菌等；n n头颈部手术：金葡菌、消化链球菌等；n n耳鼻喉科手术：葡萄球菌属、链球菌属和厌氧菌。n n妇产科手术：大肠埃希菌、脆弱拟杆菌、消化球菌、肠球菌属等的继发感染或混合感染。n n因此，进行SSI的经验性治疗时，应根据感染部位考虑可能的病原体。现在学习的是第22页，共35页危险因素n n可能影响可能影响可能影响可能影响SSISSI发生风险的患者及手发生风险的患者及手发生风险的患者及手发生风险的患者及手术因素术因素术因素术因素n n患者因素：患者因素：患者因素：患者因素：n n年龄年龄年龄年龄n n营养状态营养状态营养状态营养状态n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病n n吸

18、烟吸烟吸烟吸烟n n肥胖肥胖肥胖肥胖n n远隔部位的共存感染远隔部位的共存感染远隔部位的共存感染远隔部位的共存感染n n手术切口分类手术切口分类手术切口分类手术切口分类n n微生物聚居及群落变化微生物聚居及群落变化微生物聚居及群落变化微生物聚居及群落变化n n免疫系统功能变化免疫系统功能变化免疫系统功能变化免疫系统功能变化n n术前等待时间术前等待时间术前等待时间术前等待时间n n手术因素手术因素手术因素手术因素n n刷手时间刷手时间刷手时间刷手时间n n皮肤消毒皮肤消毒皮肤消毒皮肤消毒n n术前刮除毛发术前刮除毛发术前刮除毛发术前刮除毛发n n术前皮肤准备术前皮肤准备术前皮肤准备术前皮肤准备

19、n n手术时间手术时间手术时间手术时间n n预防使用抗菌药物预防使用抗菌药物预防使用抗菌药物预防使用抗菌药物n n手术间通风手术间通风手术间通风手术间通风n n器械消毒不充分器械消毒不充分器械消毒不充分器械消毒不充分n n手术部位异物手术部位异物手术部位异物手术部位异物n n外科引流外科引流外科引流外科引流n n手术技术手术技术手术技术手术技术n n止血不彻底止血不彻底止血不彻底止血不彻底n n未消灭死腔未消灭死腔未消灭死腔未消灭死腔n n组织损伤组织损伤组织损伤组织损伤现在学习的是第23页，共35页危险因素n n手术因素n n随着麻醉分级（ASA）的提高，SSI的危险性增加。手术时间延长与S

20、SI密切相关，4h的手术与2h的手术相比，前者SSI发生率是后者的3倍。手术伤口裂开预示患者营养不良，SSI的危险性增加7倍。急诊手术与择期手术相比，前者增加SSI的危险度。现在学习的是第24页，共35页危险因素评分n n手术时间百分位数是按照自己的样本计算出来的n n以四分位的概念解决75百分位的问题为简单。计算的话:样本量*34 4取整即可。也即：取整即可。也即：7575百分位=样本量*34，然后取整数。n n举例：举例：SSISSI目标性监测收集了30份病例登记表，那手术时间7575百分位是多少？n n3030例：例：75百分位百分位=30*3=30*34=22.54=22.5，然后取整

21、数为2323，即：你的30例的登记表，手术时间按顺序排序后，第23例以后的登记表病例危险指数定为1。前面的病例均定为0就好啦。现在学习的是第25页，共35页危险因素评分NNIS规定的各类手术时间的T值手术分类手术分类T T值（小时）值（小时）手术分类手术分类T T值（小时）值（小时）腹式子宫切除术腹式子宫切除术2 2膝关节置换术膝关节置换术2 2胆管、肝脏和胰脏胆管、肝脏和胰脏切除术切除术4 4大肠手术大肠手术3 3胆囊切除术胆囊切除术2 2肢体切除术肢体切除术1 1冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥5 5长骨骨折切开复位长骨骨折切开复位术术2 2胃部手术胃部手术3 3小肠手术小肠手术3 3半髋关节成形

22、术半髋关节成形术1.51.5血管手术血管手术3 3全髋关节置换术全髋关节置换术2 2现在学习的是第26页，共35页危险因素n n麻醉分级（ASA）：美国麻醉师协会（ASA）根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级：现在学习的是第27页，共35页危险因素评分ASA(美国麻醉医师协会）病情估计分级表）分级分级分值分值标准标准级级1 1健康，除局部病变外，无全身性疾病。如全身情健康，除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良好的腹股沟疝。况良好的腹股沟疝。级级2 2有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和新生儿和8080岁以

23、上老年人。岁以上老年人。级级3 3有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。工作能力。如重症糖尿病。级级4 4有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。级级5 5病情危急，又属紧急抢救手术，生命难以维持的病情危急，又属紧急抢救手术，生命难以维持的濒死患者。如主动脉瘤破裂等。濒死患者。如主动脉瘤破裂等。现在学习的是第28页，共35页危险因素n n如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”。n n1、2级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。3级病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备充分，对

24、麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。4级病人麻醉耐受力极差，随时有死亡的威胁，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更是重要，做到充分、细致和周到。现在学习的是第29页，共35页危险因素评分n中国医院协会中国医院协会 医协会发（医协会发（20092009）7 7号号n n关于发布和实施关于发布和实施n n手术安全核查表与手术风险评估表手术安全核查表与手术风险评估表的通知的通知n n n n 二00九年二月十三日现在学习的是第30页，共35页危险因素评分n n分值分配分值手术切口麻醉分级 手术持续时间0分类切口、类切口P1、P2未超出3小时1分类切口、类切口P3、P4、P5超过3小时现在学

25、习的是第31页，共35页危险因素评分n n手术患者危险因素的评分手术患者危险因素的评分标准标准危险因素危险因素评分标准评分标准分值分值手术时间手术时间（分钟）（分钟）7575百分位百分位0 07575百分位百分位1 1切口清洁度切口清洁度清洁、清洁清洁、清洁-污染污染0 0污染、感染污染、感染切口切口1 1ASAASA评分评分、0 0、1 1手术风险分层：将每例手术根据左边表格评分标准进行分险评估，计算总分值，手术危险指数等级分为四级。NINIS分级总分0级0分1级1分2级2分3级3分现在学习的是第32页，共35页核心预防控制措施n n一、围术期合理预防性使用抗菌药物一、围术期合理预防性使用抗

26、菌药物n n1 1、大多数清洁手术不需要预防性使用搞菌药物，手术时间、大多数清洁手术不需要预防性使用搞菌药物，手术时间7575百分位、百分位、ASAASA评分评分、清洁、清洁-污染和污染手术方考虑预防性使用搞菌药物。感染手术应使用污染和污染手术方考虑预防性使用搞菌药物。感染手术应使用抗菌药物进行治疗。抗菌药物进行治疗。n n2 2、根据手术种类、手术部位感染最可能的病原菌以及指南推荐选用抗菌、根据手术种类、手术部位感染最可能的病原菌以及指南推荐选用抗菌药物的种类。药物的种类。n n3 3、大多数推荐使用的抗菌药物应切皮前、大多数推荐使用的抗菌药物应切皮前30306060分钟，或麻醉开始时首次静

27、脉给药，分钟，或麻醉开始时首次静脉给药，但万古霉素和喹诺酮类药物应切皮前但万古霉素和喹诺酮类药物应切皮前120120分钟给药。分钟给药。n n4 4、手术时间、手术时间3 3小时面所用抗菌药物又为短效者。或超过所用药物半衰期的小时面所用抗菌药物又为短效者。或超过所用药物半衰期的2 2倍以倍以上，术中应每上，术中应每3 3小时追加一剂。小时追加一剂。n n5 5、术中失血量、术中失血量1500ML1500ML，术中应追加一剂。，术中应追加一剂。n n6 6、需要做肠道准备的患者，术前一日分次、足量口服肠道不吸收搞菌药、需要做肠道准备的患者，术前一日分次、足量口服肠道不吸收搞菌药物即可，不需要提前

28、数日给药。物即可，不需要提前数日给药。n n7 7、总的预防用药疗程通常不超过、总的预防用药疗程通常不超过2424小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至4848小时。小时。现在学习的是第33页，共35页核心预防控制措施n n二、不要使用剃毛刀去毛：术前备皮应在手术当日进行，确需去除手术部位二、不要使用剃毛刀去毛：术前备皮应在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应使用不损伤皮肤的方法，如剪毛或脱毛，不要使用剃毛刀去毛。毛发时，应使用不损伤皮肤的方法，如剪毛或脱毛，不要使用剃毛刀去毛。n n三、维持术中患者的正常体温：三、维持术中患者的正常体温：n n1 1、核心体温、核心体温3636为低

29、体温，术中患者低体温可导致机体防御能力降低，为低体温，术中患者低体温可导致机体防御能力降低，增加手术部位感染风险。增加手术部位感染风险。n n2 2、应维持术中患者的核心体温在、应维持术中患者的核心体温在36 36 以上。以上。n n3 3、术中加温方式分被动加温和主动加温。、术中加温方式分被动加温和主动加温。n n4 4、手术部位冲洗液、输液、输血、消毒剂等应加温至、手术部位冲洗液、输液、输血、消毒剂等应加温至37 37 使用，以减少使用，以减少患者的热量散失。患者的热量散失。n n需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。n n四、避免围术期高血糖：四

30、、避免围术期高血糖：n n1 1、术后第一日和第二日（手术当日为、术后第一日和第二日（手术当日为0 0日）清晨日）清晨6 6点血糖应点血糖应11.1mmol/L11.1mmol/L。n n2 2、没有糖尿病的患者不要常规给予胰岛素控制血糖预防手术部位感染。、没有糖尿病的患者不要常规给予胰岛素控制血糖预防手术部位感染。n n3 3、糖尿病患者应术前、糖尿病患者应术前3 3日改用短效胰岛素皮下注射控制血糖。日改用短效胰岛素皮下注射控制血糖。现在学习的是第34页，共35页一般预防控制措施n n一、手术前：一、手术前：n n1、尽量缩短患者术前住院时间，但需完成必要的术前检查。n n2 2、择期手机术患者应尽可能在手术部位以外感染治愈后再行手术。n n3、手术当天或前一天晚上应沐浴，以减少皮肤上的微生物数量。n n4、手术部位皮肤消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤、手术部位皮肤消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染。的污染。n n5、手术人员应严格执行外科手消毒。现在学习的是第35页，共35页